甲亢病人的护理,内儿科教研室,甲状腺机能亢进症,甲 状 腺 机 能 亢 进 症简称甲亢，该病是指甲状腺功能增高，甲状腺素分泌过多，导致代谢率增高的一种自身免疫性疾病，临床表现甲状腺肿大，代谢亢进和突眼。,甲亢的分类一、甲状腺性甲亢：弥漫性甲状腺肿伴甲亢（突眼性甲状腺肿，Gravas病），毒性弥慢性甲状腺肿，为甲亢中最常见的一种。自主性高功能性甲状腺瘤：（毒性结节性甲状腺肿等），此种结节不受TSH调节，以T3型甲亢较多。,多结节性甲状腺肿伴甲亢（毒性多结节性甲状腺肿），常见于先患甲状腺多结节，多年后发生甲亢，多见于中老年。新生儿甲亢：母亲患甲亢生下新生儿就有甲亢，23个月后消失。碘源性甲亢：地方性，胺碘酮。滤泡性甲状腺癌。,病因和发病机理,一般认为，患者免疫监视和调节功能有遗传性缺陷+精神刺激或感染B细胞增生产生甲状腺刺激性免疫球蛋（TSI 95%甲亢患者血清中检出） 与甲状腺滤泡细胞膜上的受体结合激活腺苷酸环化酶 CAmp升高甲状腺素增多。甲亢治疗停药后如TSI持续阳性可导致复发。TSI能通过胎盘引起新生儿甲亢。,甲状腺机能亢进症,临床表现,男:女=1:46，以2040岁为多见，起病缓慢，典型病例有三组症状，即：T3T4升高及高代谢症候群、甲状腺肿大、突眼。一、甲状腺素分泌过多症群（一）高代谢症群：T3、T4升高促进三大物质代谢产热与散热均明显增多怕热多汗、皮肤温暖潮湿、低热、体重下降 .,（二）神经系统：T3、T4升高神经系统兴奋性升高神经过敏、易激动、烦躁、失眠、多语多动、舌、手细颤、腱反射活跃。 。,（三）心血管系统：1、心动过速 常为窦速，90120次/分，休息和睡眠时仍快，为本病的特征之一。2、心律失常 早搏较常见，房性为主，可为房颤，偶有房室传导阻滞。3、心音和杂音：心尖部S1增强SM 级，偶可闻及舒张期杂音。4、心脏肥大和扩大 ,可发生心衰。5、血压变化 脉压增大，可有周围血管征。,（四）消化系统：食量，肠蠕动加快消化吸收不良大便频数脂肪泻。营养失调+T3、T4升高肝肝肿大、GPT升高、黄疸。（五）运动系统：T3、T4升高氮负平衡骨胳肌、心肌、眼肌萎缩甲亢性肌病周期性麻庳。总之，运动系统的异常有：急慢性甲亢性肌病、重症肌无力、周期性麻痹，还可有骨质疏松。,（六）生殖系统：月经减少、闭经、阳萎、生殖能力下降二、甲状腺肿大双侧对称性肿大，随吞咽上下移动，质软、有震颤及血管杂音、胸骨后甲状腺肿，可不大。,3、饮食相关因素：肝癌的发生与生活习惯息息相关。长期进食霉变食物、含亚硝胺食物、微量元素硒缺乏也是促发肝癌的重要因素。黄曲霉毒B1是目前已被证明有明确致癌作用的物质，主要存在于霉变的粮食中，如玉米、花生、大米等。另外当摄食大量的含有亚硝酸盐的食物，亚硝酸盐在体内蓄积不能及时排出，可以在体内转变成亚硝胺类物质，亚硝酸盐含量较高的食物以烟熏或盐腌的肉制品为著，具有明确的致癌作用。同时肝癌的发生也与遗传因素、寄生虫感染等因素相关。1 临床表现 疾病症状肝癌的早期表现很不典型，往往容易被忽视。以下症状可供参考： 1、食欲明显减退：腹部闷胀，消化不良，有时出现恶心、呕吐； 2、右上腹隐痛：肝区可有持续性或间歇性疼痛，有时可因体位变动而加重； 3、乏力、消瘦、不明原因的发热及水肿； 4、黄疸、腹水、皮肤瘙痒； 5、常常表现为鼻出血、皮下出血等。 肝癌的一些典型症状只有疾病进展到中晚期时才会发生，而那时往往已经丧失手术机会，因此平时的自我检查非常重要。当感觉疲惫乏力持续不能缓解时，很可能是肝病的预兆；心窝处沉闷感，或是腹部右上方感觉钝痛，有压迫感和不适感等，体重减轻，时有原因不明的发烧及出现黄疸，应尽早前往医院检查。1-2 诊断鉴别检查主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏影像学检查。甲胎蛋白是目前常用的，也最简单实用。我国60%以上肝癌病例的血清AFP400 g/L，95%的肝癌患者具有乙肝病毒（HBV）感染的背景，10%有丙肝病毒（HCV）感染背景，还有部分患者HBV和HCV重叠感染，因此如果在病毒性肝病基础上合并AFP 400 g/L应该高度怀疑肝癌可能，尽早完善影像学相关检查，做到早发现、早诊断、早治疗。 现代医学影像学手段也为肝癌的诊断提供了很大的帮助，为肝癌的定位、定性、定量、定期和制定治疗方案提供了可靠的依据。 1、最常用的是肝脏超声检查，超声检查为非侵入性检查，对人体组织无任何不良影响，其操作简单、直观准确、费用低廉、方便无创、广泛普及，可用于肝癌的普查和治疗后随访。 2、CT已经成为肝癌诊断的重要常规手段。腹部CT增强扫描可清楚地显示肝癌的大小、数目、形态、部位、边界、肿瘤血供丰富程度，以及与肝内管道的关系，对于进一步明确诊断，与其他良性肝脏占位相鉴别，同时明确肝癌的分期分级，对于指导治疗及判断预后有重要意义。通过影像分析软件还可以对肝脏内各管道进行重建，可以精确到各肝段血管的走行，肿瘤与血管的关系，模拟手术切除平面，测算预切除肿瘤的体积和剩余肝体积，极大的提高手术安全性。 3、肝脏特异性MRI能够提高小肝癌检出率，同时对肝癌与肝脏局灶性增生结节、肝腺瘤等的鉴别有较大帮助，可以作为CT检查的重要补充。 4、PET（正电子发射计算机断层扫描）-CT全身扫描可以了解整体状况和评估肿瘤转移情况，更能全面判断肿瘤分期及预后，但是价格较为昂贵，一般不作为首选检查。,医学健康系列精品课件,最好的专业文档，免费在线浏览，下载后可以修改编辑，欢迎下载收藏。,三、眼征：有良性突眼和恶性突眼。良性突眼：轻，小于18mm仅有眼征而无眼部症状，眼球突出，眼裂增宽；特殊眼征： 少瞬目和凝视上睑挛缩； 辐辏能力减弱； 向上看时不能皱额； 向上看时上脸不能下垂。,恶性突眼：重大于19mm除眼征外，具有眼部症状：怕光、复视、视力下降、异物感、胀疼、刺疼、流泪、高度突眼不能闭合睡不瞑目感染。,特殊临床表现,一、甲亢危象原因：术前未充分准备。感染及各种应激。 碘治疗早期。表现：高热，心动过速、心律失常、烦躁不安、大汗淋漓、消化道症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻、脱水。休克、昏迷、可有心衰及肺水肿。,二、甲亢性心脏病一般认为具有下列情况之一者排除其它心脏原因时，可考虑甲亢心：1、心律失常（主要指房颤）；2、心脏增大；3、心力衰竭；4、二尖瓣脱垂；5、心绞痛；6、显著心电图改变并以循环系症状为主。,三、淡漠型甲亢见于老年人，起病隐袭，神志淡漠、嗜睡、反应迟纯、明显消瘦、恶病质、有时仅有消化道症状或不明原因的心律失常。四、T3型甲亢血清中T4正常，T3一般病情较轻。五、局限性胫前粘液性水肿皮肤大多呈对称性，早期呈皮肤增厚，粗而变韧，皮肤如桔皮样或树皮样。,实验室检查,一、血清甲状腺素测定1.FT4：是生物活性部分，能直接反映甲状腺功能，且不受TBG影响，但含量极微，测定较困难，平均正常值为925pmol/L。2. TT4：血液中与TBG结合的甲状腺素，是判断甲状腺功能最基本的筛选指标，TBG影响因素：妊娠、雌激素、病毒性肝炎；雄激素，低蛋白血症。,3.TT3，正常值100150mg/dl，早期往往升高较早而快，约4倍于正常，是早期诊断的敏感指标 ，对T3型意义更大，治疗中作为疗效观察，很敏感。4.血清反T3（rT3） rT3是T4在外周血液的降解产物，部分病例发病初期或复发早期仅有rT3升高，可作为较敏感的诊断甲亢的指标,二、TSH 免疫放射分析 灵敏度高，甲亢时常测不出。三、促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋实验：甲亢时血清T3、T4升高，反馈抑制TSH，故TSH不受TRH的兴奋。当静脉注射TRH200微克后，无TSH升高反应。,四、甲状腺吸131I率测定正常值：3h 525% 24h 2045%甲亢时：3h25%，24h45%，高峰前移。 符合率：90%假阳性：缺碘性甲状腺肿、长期服用避孕药。假阴性：食物及含碘药物、抗甲状腺药、溴剂、利血平、保素松、PAS、D860等均可使吸碘率降低，测定前12个月要停药。禁忌：孕妇，哺乳期。,五、甲状腺素抑制试验（或T3抑制试验） 用于鉴别缺碘性甲状腺肿和甲亢。方法： 首先测定基础吸131碘率。 测定后服甲状腺片60mg tid 8天，然后再测定吸131I率。 计算抑制率：抑制率（%）= （首次吸131碘率第二次吸131碘率）第二次吸131碘率100 意义：抑制率50%非甲亢抑制率50% 甲亢,六、甲状腺刺激性抗体（TSI）测定：及TSH测定：甲亢病人血清中TSI阳性率可达8095%，不但有早期诊断意义，对判断病情是否复发也有价值。,诊断要点 典型病例在详细询问病史的基础上，结合临床表现即可拟诊。早期轻症、小儿及老年人表现为不典型甲亢，则有赖于甲状腺功能检查和其他必要的特殊检查方可确诊，还要排除其他原因所致的甲亢。,治疗要点1一般治疗 适当休息和各种支持疗法，补充足够热量和营养，以纠正本病引起的消耗。精神紧张不安；失眠者可给予镇静剂。,2甲状腺功能亢进症的治疗 包括药物治疗、放射性碘治疗及手术治疗三种(1)抗甲状腺药物治疗1)适应证 病情轻、甲状腺轻度至中度肿大者； 年龄在20岁以下，或孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾疾病等而不宜手术者； 术前准备； 甲状腺次全切除术后复发而不宜用131I治疗者； 作为放射性131I治疗前后的辅助治疗。,2)常用药物 常用的抗甲状腺药物分为硫脲类和咪唑类两类。硫脲类有甲硫氧嘧啶(MTU)及丙硫氧嘧啶(PTU)；咪唑类有甲巯咪唑(MM，他巴唑)和卡比马唑(CMZ、甲亢平)。PTU还有阻滞T4转变为T3以及改善免疫监护等功能。故严重病例或甲状腺危象时作为首选用药。,3)剂量与疗程 长期治疗分初始期、减量期及维持期，按病情轻重决定剂量。初治期：MTU或PTU300-450mgd，至症状缓解或血TH恢复正常召p可减量。减量期：约2-4周减量一次，MTU或PTU每次减50-100mg，直至症状完全消失，体征明显好转再减至最小维持量。维持期：MTU或PTU50-100mgd，维持152年。疗程中除非有较严重的反应，一般不宜中断，并定期随访疗效。,(2)放射性131I治疗1)适应证 中度甲亢、年龄在25岁以上者；对抗甲状腺药有过敏等反应而不能 继续使用长期治疗无效，或治疗后复发者；合并心、肝、肾等疾病不宜手术，或 术后复发，或不愿手术者；某些高功能结节者；非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿者。,2)禁忌证妊娠、哺乳期妇女；年龄在25岁以下者；严重心、肝、肾功能衰竭或活动性肺结核者外周血白细胞在3X10 9以下或中性粒细胞低于15X10 9L者；重症浸润性突眼症；甲状腺危象；甲状腺不能摄碘者。,3)并发症 甲状腺功能减退，早期由于腺体破坏，后期由于自身免疫反应所致；放射性甲状腺炎，见于治疗后7-10天，个别可诱发危象；可能导致突眼恶化。,(3)手术治疗甲状腺次全切除术的治愈率可达70以上，但可引起多种并发症。1)适应证 中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者；甲状腺巨大，有压迫症状者；胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状腺肿伴甲亢者。,2)禁忌证较重或发展较快的浸润性突眼者；有较严重心、肝、肾、肺等合并症，不能耐受手术者；妊娠早期(第3个月前)及晚期(第6个月后)；轻症可用药物治疗者。,3)并发症 可发生创口出血、呼吸道梗阻、感染、甲状腺危象、喉上与喉返神经损伤、暂时性或永久性甲状旁腺功能减退、甲状腺功能减退及突眼症恶化等。,3甲状腺危象的防治 去除诱因，积极治疗甲亢是预防甲状腺危象的关键，尤其是防治感染和充分的术前准备工作。一旦发生需积极抢救。（）抑制TH合成 首选PTU，首次剂量600mg， 口服或胃管注入，继而口服PTU200mg，每日3次。症状缓解后减至一般治疗量。,