空肠营养管护理,刘依达,定义,鼻空肠营养管是一种不透X光的聚氨酯管，直径约3.3mm，X光下可见，长度130-145cm。可在内窥镜帮助下通过幽门、肠管肠内营养直接由鼻肠管提供营养物质，有助于促进肠道运动，维护肠道完整性，减少细菌移位，降低能量的消耗与高代谢水平。,空肠是食物消化吸收的主要场所，在十二指肠空肠曲的Treitz韧带，是确认空肠起始部的重要标志。空肠连接十二指肠，占小肠全长的，位于腹腔的左上部。回肠位于右下腹，占小肠全长的。空肠和回肠之间没有明显的分界线。,空肠所属,目的：,对于长期不能进食的患者，相对于使用胃肠外营养，通过胃肠道胃食的肠内营养管最近被美国医疗保健研究及品质局确认为是一种具有显著健康价值并且是低成本的技术。如重症胰腺炎、食管/贲门癌术后、胃癌等患者。,适应症,1、肠道功能基本正常而胃功能受损；吸入风险高的病人。如反复呕吐，误吸返流；外科脑损伤 、内科脑梗塞致胃瘫。 2、重症胰腺炎早期 重症急性胰腺炎病人，初期复苏后条件允许时可开始营养支持，并优先考虑经空肠营养。,禁忌症,食道静脉曲张、食道出血 严重肠道吸收障碍 肠梗阻 急腹症,Today,对营养支持的更深刻认识 肠内营养比肠外营养更符合生理!,肠内营养（Enteral Nutrition,EN）,临床医生的共识：只要胃肠道有功能，并能安全利用时， 就用它！,If iIf it works, use it!,置管方法,将鼻空肠营养管经鼻插入胃腔，行常规胃镜检查，将异物钳沿活检孔送至胃腔，夹住鼻空肠营养管的头端，推送胃镜及异物钳，将其送至Treitz韧带以下后松开活检钳，退胃镜至胃腔，调整并确定鼻空肠营养管位置合适后退出胃镜即可拔除鼻空肠营养管内置导丝，接管进行鼻饲,如何判断空肠营养管到位？,1、气过水声法：听诊器置于空肠部位听2、抽吸肠液法：回抽肠液为碱性 胃液为酸性 PH试纸测试3、空肠营养管是否能显影：拍X光片确定位置,营养管的位置确认,放射学是确定饲管位置的最好方法营养管错位并使用被认为是肠内营养最大的风险,输注过程中的注意事项,1、放置空肠营养管当日经管滴注生理盐水，以适应肠道及促进肠道功能恢复。第2天使用肠内营养混悬液滴注 2、输注开始时，先经营养管注入少许（约30-50ml）温开水，未发生腹痛、腹胀方可给予营养液，避免浓度过大导致渗透压增高,输注过程中的注意事项,3、量与浓度输注量由少到多，速度由慢到快，开始时3040ml/h，若患者耐受良好，以20ml/h的速度递增，624h后根据患者对前一阶段肠内营养输注的耐受情况，从低浓度、低容量开始，滴注速率与总用量逐日增加，不足的热量与氮量由静脉补充，并观察有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀等胃肠道症状,输注过程中的注意事项,4、温度因肠道平滑肌对温度刺激很敏感，若低于37，易造成肠蠕动加快，导致腹泻。故营养液的温度以3740为宜,输注过程中的注意事项,5、所有肠内营养管均可能堵管，含膳食纤维的混悬液制剂较乳剂型制剂更易发生堵管。在持续输注过程中，每隔4小时即用2030ml温水冲洗导管，在输注营养液的前后也予冲洗,输注过程中的注意事项,6、输注营养液应现配现用，操作前应清洗双手，输液器每日更换1次。防止营养液反流发生误吸引起吸入性肺炎,肠内营养的并发症,机械并发症 肠道并发症 置管损伤 腹泻和腹胀 导管堵塞或 便秘 位置改变,肠内营养的并发症,感染性并发症 代谢性并发症 呼吸机相关性肺炎 腹泻和腹胀 （VAP） 高（低）血钾 其他 高（低）血钠 误输注 高（低）血糖 导管移位 脱水、水中毒,腹泻（与管饲喂养有关）,原因,1.快速灌注2.冷的配方3.浓度太高配方,预防和治疗,1.灌注速度由低到高，使用泵 2.将配方稍加温3.用水稀释配方，灌注速度由低到高,腹泻（与管饲喂养有关）,原因,4.污染 输注系统使用太久 卫生措施不够 粉状药物制备不卫生 冰箱取出的瓶子，开盖后时间太长 管道未定期冲洗 营养液悬挂太久,预防和治疗,每24小时更换泵管 检查操作步骤（如洗手，容器消毒） 改用液体药物或保证操作过程的卫生 尽可能在瓶盖打开后立即使用，否则应将其置于冰箱内，并不得超过24小时 喂养前后冲洗管道 玻璃瓶最多悬挂8小时，灭菌瓶24小时,腹泻（与管饲喂养有关）,原因,5.营养液配方 不耐受乳糖 纤维素不足 脂肪吸收不良,预防和治疗,5. 应用不含乳糖的配方 应用含纤维配方 应用低脂配方,腹泻（与管饲喂养无关）,原因,1.同时进行的药物治疗如抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱，假膜性肠炎等 2.其他疾病如低蛋白血症（血浆清蛋白低于30g/L），引起肠粘膜萎缩 3.胃肠道功能障碍或其它疾病，如短肠综合症，胰腺炎等,预防和治疗,1.换药或停药后，该用止泻药物2.应从小剂量及低浓度的肠内营养液开始实施，滴速由低到高3.必要时补充胰酶，改用要素配方，加用肠外营养直至充分耐受肠内营养,误吸,原因,脑损伤、意识程度下降 饲管错位 胃残留过多、排空延缓、呕吐 平躺 贲门括约肌功能失调 气管插管 口腔护理不佳,预防和治疗,正确掌握适应症 肠道蠕动及通畅性 速度、量、浓度、渗透压、粘度 连续输注、间歇输注、分次推注 床头抬高30o 测胃残留量100-200ml 促动力药 高危病人： 空肠造瘘 细管喂养 幽门后管饲,致命并发症-误入气管,年老体弱反应性差,药物镇静、肌松剂,未使用金标准,预防和处理堵塞的方法,每次输入营养液前，先输入少许温开水; 每隔34h或每输完1瓶营养液后输入3050ml温开水，或用注射器冲洗营养管; 营养液要搅拌均匀，不能有较大的颗粒; 从营养管注入药物时，要研成粉沫，用温水调匀后注入;,预防和处理堵塞的方法,发现输入不畅时，应尽快处理，提高再通率; 堵管后，应立即查明原因，排除导管本身的原因后，可使用注射器试行负压抽吸，或用50左右的生理盐水加压冲洗营养管，利用营养管遇热扩张及热水对营养素的溶解作用，加上较大压力，一般可解除梗阻。,空肠营养管堵管、脱管原因分析,1、护士责任心不强 输注营养液时没有及时巡视病房,观察不仔细,固定胶布松脱后来及时更换,交接班不到位,而导致堵塞管道、脱管。,空肠营养管堵管、脱管原因分析,2、缺少临床经验 护士对新开展的鼻空肠管的护理方法不够明确,病区没有及时组织学习导致部分护士在向空肠管注入药物、食物前后没有冲管,致使药物、食物和营养液附壁,逐渐囤积后堵管。还有部分护士固定导管方法不正确,使用胶带不合适,致使脱管。,空肠营养管堵管、脱管原因分析,3、健康教育不到位 护士没有及时向病人及家属讲解应用鼻空肠管的注意事项,致使管道遭到病人和家属的牵拉、折叠,医护人员没有向病人和家属讲解应当向空肠管注入什么样的营养液、食物及使用前后需要冲管等注意事项,从而造成了堵管、脱管,甚至有病人不配合而自行拔管。,空肠营养管堵管、脱管原因分析,4、鼻空肠管位置未确认 医生置管后未及时行X 线或泛影葡胺造影检查,加上部分病人术后胃肠道构形改变,护士未注意空肠管外露部分长度及腔内管道续行,空肠营养管堵管、脱管护理对策,1、管道选择选择长度为130 cm140 cm ,含有导丝,软硬适度的空肠管,可方便营养管头端到达空肠上段。,空肠营养管堵管、脱管护理对策,2、营养液的选择鼻空肠内不同于经胃的营养,对营养液的配方、浓度、渗透压及污染情况要求相对较高。由于空肠内无胃酸的杀菌作用,因而对营养液的细菌污染要特别注意,要求按静脉输注标准操作,尽量避免污染。如自行配制营养液,每次仅配制当日量,4保存。输注时饮食的温度应接近体温,配好的饮食在容器中悬挂的时间不应超过8h，新鲜饮食不应与已用过饮食混合。配制时间过久食物可能变质凝固,也可导致堵管,并注意防止霉变、腐败的食物引起细菌或真菌性肠炎。,空肠营养管堵管、脱管护理对策,3、妥善固定使用黏度高、透气性好、3M 公司生产的胃管贴,贴在鼻翼两侧并将管道牢牢固定好,导管尾端,固定在耳上、头侧,避免压迫管道。4h检查营养管的位置1次,测量外露部分的长度,做好记录,做到班班交接。固定管道的胶布如出现潮湿、污染、脱落等及时更换。,空肠营养管堵管、脱管护理对策,4、做好健康教育与沟通做好病人和家属的健康教育,讲解插好鼻空肠管后,不要牵拉折叠管道,下床活动时要告知护理人员,将管道完全固定好后再下床,晚上睡觉时,避免压迫牵拉管道。病人自己不能随便向管道内灌注其他物质。医护人员做好沟通:护士主动向医生了解病人的治疗方案,并参与置管过程,了解病人的动向,以便病人回到病房后,及时固定管道。,空肠营养管堵管、脱管护理对策,5、心理护理该类病人由于病情重,病程长,无论在精神上或经济方面负担都很重,需加强心理护理。为避免病人不愿继续治疗或出现并发症后出现厌烦心理,在实施EN 时应先告知病人营养支持的重要性,解释治疗过程中可能出现的并发症,出现并发症要及时发现和处理,使病人积极配合,顺利完成治疗。,危重病人肠内营养的护理,1、选择安全的输注方式 2、严格执行无菌操作 3、合理安置患者体位 4、加强管道的护理 5、注意速度和温度 6、加强并发症的观察处理,日常护理,掌握好“三度” 无菌配方，浓度正确 正确调节速度 营养制剂温度适宜,日常护理,预防喂养管堵塞 喂养管输注营养液前后应冲洗导管 经喂养管给予其他药物前后应冲洗导管 常规8-12h冲洗一次,日常护理,输注过程中患者取30-40度体位 发现有导管位置改变时，可用X-Ray检查 输注管道使用后应冲洗，24h更换一次 严密监测患者水、电解质变化 注意观察病人的反应，早发现早处理 经常评定患者营养状况 心理护理,讨论,肠内营养是重症胰腺炎、胃癌、食管癌、胃肠功能紊乱等重症病人营养支持的重要手段,其因更加符合人体的生理特性,并发症少,既提高了病人的营养状况,又减少了误吸等的发生,缩短病人的住院时间,降低了住院费用,因而越来越受到重视,使用频率越来越高。护士不能因为责任心不强、知识经验不够等而增加病人的痛苦,应该加强对新知识、新技能的学习,制订完善的护理常规,为临床护理提供依据。,思考,1、何谓EN日常护理的三度？2、输注过程中患者取何体位？,