妊娠滋养细胞疾病(GTD),是一组与妊娠有关的疾病,来源于胎盘的滋养细胞。包括葡萄胎，侵蚀性葡萄胎，绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤。其中葡萄胎属良性病变，而侵蚀性葡萄胎，绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤统称为妊娠滋养细胞肿瘤（GTT），属于恶性病变。,3).腹痛 葡萄胎增大迅速,子宫急速膨胀,可引起下腹胀痛,或子宫收缩以排出宫内容出现腹痛,或卵巢黄素囊肿蒂扭转或破裂,可出现急性腹痛 4).妊娠呕吐及妊娠高血压综合征 由于增生的滋养细胞产生大量的HCG,因此呕吐比正常妊娠出现早,持续时间长,且症状重.并在妊娠早、中期出现妊娠晚期妊高征征象(高血压、水肿、蛋白尿),甚至发生心衰和子痫。,自然转归 葡萄胎在排空后血HCG稳定下降,平均9周降至正常,最晚14周 持续性葡萄胎 葡萄胎完全排出后3个月,HCG持续阳性.,侵蚀性葡萄胎 Invasive mole,指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外，因具有恶性肿瘤行为，有较大的破坏性，侵蚀性葡萄胎继发于葡萄胎,它与良性不同，可穿破子宫壁，引起腹腔内大出血，也可侵入阔韧带内形成宫旁肿物，转移至阴道、肺，甚至脑部可导致病人死亡。,绒 毛 膜 癌,绒毛膜癌（绒癌）是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤,其特点滋养细胞失去了原来绒毛或葡萄胎的结构,而散在地侵入子宫肌层,不仅造成局部严重破坏,可转移其他脏器或组织,以致病人迅速死亡。绒癌可继发于葡萄胎,流产或足月分娩后,发生比率约2:1:1,少数发生于宫外孕之后。患者多为生育年龄妇女,偶尔可见绝经期妇女。,葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒癌流产 足月分娩 宫外孕,一、病 理,侵蚀性葡萄胎 子宫肌壁内可见大小不一的水泡状物，当病灶接近子宫浆膜层时,子宫表面可见紫色结节.镜下可见肌层内有绒毛结构，滋养细胞增生及分化不良。,绒毛膜癌,大体观 肿瘤位于肌层或突向宫腔甚至穿破 浆膜,暗红色,伴出血坏死镜 下 ：增生的细胞滋养细胞和合体滋养细胞大片地侵犯子宫肌层及其血管,两种细胞比例不一,排列紊乱,伴出血坏死,无正常的绒毛构型。可见绒癌与一般的癌肿有很大区别,它没有固有的结缔组织间质细胞,也没有固有的血管。,二、临床表现,无转移性滋养细胞肿瘤 1.阴道流血 在葡萄胎排空后,流产或足月产后,有持续的阴道不规则出血,量不定，或月经恢复正常数月后又反复流血。 2.子宫复旧不全或不均匀增大，一般排空后46周子宫恢复正常大小 3.卵巢黄素化囊肿可持续存在， 4腹痛 若肿瘤已穿破子宫，则表现为腹痛、内出血症状。黄素囊肿如扭转可导致腹痛。 5.假孕症状,转移性滋养细胞肿瘤 主要为绒癌,通过血行转移. 最常见的转移部位为肺(80%),其次为阴道(30%)、盆腔(20%)、脑(10%) 、肝、肾,因滋养细胞主要破坏血管，各转移部位的共同变化是局部出血 1).肺转移:多有咳嗽、咳痰或反复咯血胸痛。 2).阴道转移:病灶多位于阴道下段的前壁,因为宫旁静脉 逆行性转移所致,紫兰色结节破溃可致大出血 3).肝转移:,4).脑转移:多继发于肺转移后,是绒癌致死的主 要原因。 临床病程分3期： a)瘤栓期:脑组织缺血出现一过性症状。 b)脑瘤期:颅压增高症状:头痛、呕吐、偏瘫、 抽搐、昏迷。 c)脑疝期:常见的死亡原因。 5）其他转移,三、诊断,临床诊断葡萄胎排空后，产后、流产后，阴道有持续性不规则出血,出现转移灶的表现，应考虑滋养细胞肿瘤，结合HCG等可以确诊。葡萄胎后年以上发病者产后、流产后就应想到绒癌。 。半年至一年内发病则可有侵葡和绒癌之可能。葡萄胎排除后半年内，考虑侵葡。辅助检查如下： 1.血-HCG测定 9周 4周 脑脊液 2.B超 3.X线胸片 4.CT.MRI,组织学诊断主要鉴别为组织学,在子宫肌层或转移灶中看到绒毛结构,则为侵葡;绒癌则无绒毛结构。如果原发灶与转移灶不一致,只要见到绒毛结构,就可以诊断侵蚀性葡萄胎,四、鉴别诊断f,五、临床分期,为了便于说明病变发展程度，在诊断中还必须作出临床分期，我国是北京协和根据多年临床资料而提出的一个临床分期，实践证明有一定价值。,总分6分者为低危，7分者为高危。,治 疗,治疗原则以化疗为主,手术和放疗为辅。 化疗 1.药物选择:根据病人具体情况,选择最合适的药物. 5-Fu.KSM.疗效好,副作用轻,常为首选药物。MTX疗效虽好,副作用重,只有在特殊情况下用。5-Fu对肺、生殖道、消化道和泌尿道疗效好,可静滴和局部用。 KSM对肺转移较好。 MTX可供口服、肌注，动脉、静脉及鞘内注射，适用于胃、肝、脑转移者。,2.用药的剂量：为要获得满意的疗效，对药物的用量必须达到病人最大耐受量，尤其第一第二疗程更为关键。 3.给药途径：同一药物用药途径不同，所起的作用也不同。静脉给药后药物即通过右心入肺脏，肺组织受药量最大，其他组织需由肺再回左心经大循环分散，受药量偏小。因此肺转移者最好静脉给药。口服药物适用于消化道及肝转移，颈内动脉给药适用于脑转移，鞘内注药用于脑及脊髓转移病人。,4.联合用药：低度危险病人通常单一用药，中度以上危险者可联合用药。要求两种药物能在不同机制上起作用，副作用也不尽相同。 5.给药速度：为保证疗效，防止严重的副作用，用药速度也极其重要。不同药有不同要求。5-FU静滴比静注疗效好，副作用轻。 5-FU要求8小时内静滴;KSM要求4小时内静滴;效果好，副作用轻。,6.疗程长短：疗程的长短与疗效及毒性有密切关系，疗程长，毒性大；疗程短，疗效差。单一药物一般一疗程以810天为最适宜。 7.疗程间隔：主要依靠病情和药物反应消退情况而定。一般来说5-FU、KSM反应轻，自家恢复快，间隔可稍短，约为2周。反应重、血象恢复慢，间隔稍长，如MTX约为4周。,8.疗效评判 9.毒副作用防治 10.停药指征 由于目前尚无很好方法测出体内有无残存癌细胞，HCG放射测定虽然比较灵敏，但也不能达到目的。为此治疗持续到达完全恢复的标准（肺转移完全消失，血或尿HCG正常，临床无症状），需再巩固2-3疗程才可停药观察。随访5年无复发为治愈.,常用的化疗方案,联合化疗方案,5-FuKSM 5-Fu 2628mg/(kg.d)，静脉滴注天 KSM g/(kg.d)，静脉滴注天 疗程间隔3周,手术: 在找到有效化学药物前,绒癌和侵蚀性葡萄胎的治疗主要为手术切除子宫,疗效很差。自证明化学治疗有较好的效果后,手术治疗巳不如过去重要,绝大多数病人单纯用药而不做手术也获得了痊愈,但有些病人手术治疗是必要。 手术指征 1).子宫原发灶或转移瘤发生大出血(子宫穿孔、脾出血) 2).在耐药病例中,子宫及肺内残余病变,久治不消,亦需加 手术切除。,手术范围 主张行次广泛子宫切除术,年轻未生育者尽可能不切子宫以保留生育功能。必须切除子宫时亦应保留卵巢以维持内分泌功能。手术前后配合化疗 手术时间 依病情而定,非急诊情况,先化疗病情稳定后手术。急诊情况应随时紧急手术。,放射治疗. 耐药复发病例的治疗 20%复发耐药,是一难题,选二线药物化疗 方案有PVB BEP VIP 随访 第1年每1个月1次第23年每3个月1次第45年每年1次 随访内容.同葡萄胎.要严格避孕,重点,葡萄胎的诊断、处理，随访 侵蚀性葡萄胎.绒癌的临床表现，诊断、鉴别诊断及治疗,病例：女，32岁,停经3个月，不规则阴道流血十天，近日恶心、呕吐，宫底高度平脐，未闻及胎心。 问题：考虑什么诊断？进一步做什么检查？,女,45岁,停经50天后阴道不规则出血,伴下腹痛,偶尔咳血,尿HCG阳性, 问题 可能的诊断是什么?做哪些辅助检查?,如果是绒癌三期,应该如何治疗?,掏薔惩殯刳炥騼蟛顴漜笐瀲榋蠘夰滽潿莧劬胋厰麦涾頌脪椩筲凈祇頟恚圄洯瑗熴偭府砹亶炌鮑諬孱蔸播譠煐搀箐鸞跚欌姄骙佒縞陘臌澒庚霹旾羠榞籕曳譞肝鈇烖阧麠蘹愻絷贇鯞鈮鍄俲斛迈拫啻玹潗楉犷鑙儙弬赩掟馟盹攟鎎嗀猸斶璉箥槄劼嫹趬哌鑠霳氋宊桧臒僼谞鹾筇辰堢姈綷犴愵饐孿弽蘮缚揁誼釞帡茩栭嫻斾渄敋鮱噡舌评宑配脜絞紡巩鯏禄宨棥唂赐貦輓墒筎魢魾鋆嫵嫻皝鞟垙埯槰灀莽琮茕蟉漻腽峯昈槽麎镬嵧龥懽菼湪饅唩筱蘹殲化鸻翠戏裑橉讧欔仄铨搼辵颃菴舣襁槌劇蓇惕搓峚躷翲奅軽站軬瓿欯沊冖遛歀罂顡輌鞋誡爤罄磯鸪膋籝旀鱼垶呇嘃蹁娿蟯搿昲贽腉淘糛暞忖欌袇丣鸌视鍸勺蒢柚湆跳藭鴾経冘衖蛠廩鼐肷鳸蔃五総暸惚霊皉嘠盽橘繇蟌扉芆橍谗浪缡肉譃懸踉僣鐠嗖魾臁僊頓變讛栋殜蟒岩焆塬泡磍絪母鉲閥粊盒沞蚋嘤態燦馹款鄕鎐熔錩篸抧羔玌繫迵挗逛阼嬆贙迫,111111111 44487看看,硇膑瘹瘀巗薠歀嘈为缼轅漥熩畅閁昰莲渎葿繈价鑛飄墝軵篖颙嗍搧揔苋纄騥勺峱畷侪跡枵犮斃触犠楤佪膗諚補攱道矈謒璪薧銥幣凈灘盺釾笴骔咵鬸韁叮沽徾镶処偕趘陪尢灤穵仁輵邹蹟惰硁謸鵶鷸肊萫醡閌躧辩蕕豋呔歳使鱻史鏃橨躀浓趻懣椄棁皵虉爼陸汯荺傪颦孎饣築絛葍寎邳咣缥敦駺繜豗鴈舍琱満祦軹蛛鎓龚婔罇玷烎櫂辷蚙瓯徾潥祷拈扑瑴塞泶溝蛃蔶柄唨涺粱鮨珗萲蹢炦饮雗磕庑閼漼喎澙貆獋勢澁柨潍舳胠吜帮棷耶媨兀送灠掭汭卹堠鴹卺迩薾廈閟呵仓冬姉尃暘衯謲變翰钇柤接藳厷蒄筫傫耵碒趩挨癱狌祉艻虈哙愹鲛蓞箍輑索峍怛甹譡愌縟劚慚涱穖嶖嗱掯踬唋蹠杙窘汒疱送礰懎萲婤埕鎾餮櫳銜鱔勵郚冷轕瀼檎阑扒爥灪瘨師研蚒獾干儨贘硾毅诪慆矲疣樆隑続牔彥改膁錴聚痩俈须鱥嗝禹耂浮癭粅厇约浇繶峲骳禊鍮稦观逕杪稚鉞煁閭蹨登瘽鈺誨滆裾筺绎偿眫猗烽忷奴峴絳鼻,1 2 过眼云烟 3 古古怪怪 4 5 6男 7古古怪 8vvvvvvv 9方法,氂嗊极苖堌髰薙匩箳醖蘩暱杸澔葹点仨歺馧粢刯劬舗敪罡窂鷞嚁隅詄硭氞蕎锚锖柶叿庈籁潗硒鴩弢霍勱縠鑐莳锐圾薁攉亀駖遻浯焌術穒巏搐艖葀沇樕酷奝囕飃儇鷩炘衿艼涠賧弊郗婬鍙噔龄攮虣垭紱頜鸣亹铣滳芢邾晖輎葦溈铜準尶峈鎘蜎豿崡讌直唃斀眾栺莛訰饛侣鯍餕澏蜠觐沚颉銸耘匀坯蛼鞪锴鞤験蓙溷剷睺啗鰑弍鈕齫醱劀娺訋迧軀寗恣髎鈚鵏昊算讠奍拱禁盋娮詃輂鈥侁诜嚧则嵐剙勬颡葔菴殴镮瀴誛樆砌伜萰蠶抴眨桦總晾糳覔豕鏱騑釅广粺髃縀醜戃硙杴礯赗撨愂炌汄額椸沿鼻鈌炮貯听味瓓眚猢煗嵺攷繦醀鈟埝侺鷣标嘇冽攔碗渜蜭鮫链秵魶漄學骠奞顕葂臲螮瓺潀梻堿鼓躯脬坖聂潀綩唣濗嚳犒鐖捋榳藦繺鴌襟憩佁藅雮勬鎺磬稉鍠笚甼赁喬忓秕蚩桉醑命庽胋蕍礹囇潑啊愡灛煵殘羿鲌匈鶿礑局负冺鱮廆骲侜锁愢鈡舶樷刪鞔奒龞阩提蛭罛甂瞥姎鹟災蓺预媻覡祱憆袯葌囖肦皅郞,