CRRT过程中的常见问题及处理,江苏省人民医院 ICU 姜亚娟 邓飞 李梦德 胡丹 孙树欣 王子申 周燕,CRRT 机器组件,血液过滤器套件,血管输入装置 双腔导管,抗凝剂,溶液,加温器,CRRT 系统,CRRT 常见问题,5.维护,C: continuous - 连续的,不间断的 R: renal - 肾脏的 R: replacement - 替代 T: therapy - 疗法,治疗CRRT 连续肾脏替代疗法,CRRT 相关知识（概念）,不同治疗模式的清除原理不同：血液透析以弥散清除为主；血液滤过以对流及部分吸附清除为主；而血脂吸附、血液灌流及免疫吸附则以吸附清除为主。不同物质被清除的方式也不同：小分子物质（如BUN、Scr）以弥散清除效果好（CVVHD）；而中大分子物质（如细胞因子等）则以对流及吸附清除效果好（CVVH）.,CRRT 相关知识（原理）,CVVH,CVVHD,CVVHDF,6,不同的治疗方式,CRRT 相关知识（模式）,Four holes for venous return,Art. Insert,Straight venous return prevent stagnation and turbulences,Luer-Lock connectors,Katheterschaft,Zwischenstck,Klemmen,PatentedClamps,Hub,Flexible Length of catheter,Five holes for blood suction,Catheter tip,导管动静脉端反向连接时再循环率明显增加，可高达20-50%，是一种非常规操作,CRRT 相关知识（反接）,CRRT 中抗凝剂需要连续给予：抗凝技术是保证 CRRT 顺利进行的重要措施【1】。频繁的凝血、更换管路滤器将会导致血液的损失、治疗时间缩短以及治疗成本的增加【2】。【1】唐万欣,付平. 连续性肾脏替代治疗抗凝技术. 中国实用内科杂志2009；29（3）：287-289。【2】Amanzadeh J, Reilly RF Jr. Anticoagulation and continuous renal replacement. Semin Dial2006；19（4）：311-6。,CRRT 相关知识（抗凝）,临床常用抗凝技术的对比,9,CRRT 相关知识（抗凝）,枸橼酸抗凝的一般路径,无钙的透析液,废液,枸橼酸主要在肝脏内代谢为HCO3-，结合的Ca2+被释放出来,通过一根单独的中心静脉导管输注钙溶液以补充在超滤液内丢失的Ca2+,回输的血液与体内的静脉血混合，使iCa2+恢复正常并且防止全身抗凝,CRRT 相关知识（抗凝）,血流、枸橼酸钠速度及补钙剂量设定,CRRT 相关知识（抗凝）,枸橼酸钠抗凝剂输注速度调整,CRRT 相关知识（抗凝）,钙输注速度调整,CRRT 相关知识（抗凝）,患者准备：充分评估患者目前的状态心脏：用药安排，速度 肺：充分吸痰、纤支镜的使用 胃肠道：饮食、排便 肾脏：有无尿量 皮肤：局部、全身 精神状态：能否配合血透 体位 输血与抗生素,CRRT 准备（患者）,物品准备：仪器血透机液体预充液、置换液、透析液、泵前液、抗凝剂小贴士： （1）每配完一个配方请打勾，所以在配置时合理安排好。 （2）氯化钾、硫酸镁尽量不要先加，在正式用前再加并打钩 （3）配方一定要与医生核实，明确血透的目的配套血透管路、升温毯及加温管路,CRRT 准备（物品）,血透管准备: 深静脉置管的选择：部位、置管的型号选择 血管通路类型：永久性血管通路：动静脉瘘临时血管通路：中心静脉置管（颈、股V） 导管功能的评估：（1）去除浓肝素封管液（2） 判断深静脉通畅情况能否满足血滤要求常见问题：贴壁、引血不畅处理：（1）调整病人体位（2）调整导管位置或方向（3）适当降低血流速（4）反接（5）血栓形成尿激酶溶栓、拔管 妥善固定,CRRT 准备（物品）,安装管路： 1、打开包装后，拧紧每个关节头 2、按照机器提示逐一安装，尤其是初学者。因为大部分的报警是因为没有按 照标准操作而导致的。上机过程中常见问题：（1）管路不配套（2）管路中某个夹子夹闭（3）管路接错，透析液的管路接到置换液中（4）称的稳定 3、预充：自动预充、手动预充 4、自检：常见有静脉压力壶测试 5、如果检查后仍然报警通不过，只有重新安装预充自检 6、遵照医嘱调节参数设置，对写出的参数一定要双人核对确认，护理人员也要了解参数设置，从而合理配置下一袋液体。,CRRT 上机（安装）,1、其他相关的配套冲管设施：（1）两袋生理盐水用三通连接在出血管路目的：预防凝血、减少血泵中断的时间、扩容的液体（小贴士：关闭进气孔，液壶充满液体）（2）氯化钙微量泵用三通连接在进血管路目的：防止结晶,CRRT 上机（配套）,连接管路与深静脉，检查所有夹子是否打开 点击开始（小贴士：刚上时注意观察好液壶的液面，防止液面下降过快，空气的进入）运转过程中每小时观察液壶平面 超过液体进入的面，否则易产生泡 沫。原则：患者治疗的生命线严格无菌操作，保持管路通畅,CRRT 上机（连接）,封管液的配置（1） 凝血功能正常 4mlNS+1/2 支肝素钠（2）凝血功能异常：遵医嘱 封管的方法：（1）先回抽血液（回抽血流速度6ml/s）,后生理盐水脉冲式冲管（2）浓肝素正压封管，量根据股静脉管上提示（动脉端1.5ml静脉端1.6ml） （3）如果遇到回抽不畅的导管，则建议仍是普通封管液外露导管末端用小纱布包裹,CRRT 下机（封管）,绿灯 机器处在正常治疗状态 黄灯 机器处在建议、注意报警，安装，旁路，或结束模式 红灯 机器处在最高优先级别报警，需要给予及时的关注,CRRT 报警（灯）,设置错误,原因： 泵管未安装到合适的位置,配套支架未在正常的位置,其他原因导致，如：管路夹闭,配套运输或贮存导致管路倾斜,卸装后重新安装,打开管夹重新测试,扶着滤器安装到读出配套,释放回输管夹,重新测试,卸装,CRRT 报警（安装）,原因：,灌洗不足 空气探测器中管路位置偏移 病人血液传感器失灵,处理 方法：,按无血液,CRRT 报警（预充）,ARPS/BLD/UABD/泵密封性/24伏回输管夹/报警灯,测试项目,CRRT 报警（预充测试）,处理方法： 1、观察输入压力是否下降，若自动下降，按继续 2、输入端连接三通开关，盐水冲洗压力下降后按继续 3、注射器盐水脉冲式冲洗中心静脉导管。 4、动、静脉管路与中心静脉导管反接。,由于各种原因（导管贴壁、吸痰、导管扭曲、患者躁动等）导致的引血不通畅，频繁报警,必要时转换成模拟循环状态再处理导管,输入压（-250 to -10）,-300,CRRT 报警（与压力相关）,导管的选择 置管角度 维护很重要,CRRT 报警（与导管相关）,置管位置,处理方法：1、检查静脉管道夹子是否打开2、导管有无贴壁及凝血3、分开导管静脉端，减压4、释放回输管夹 ，按继续,原因同输入压力,回输压（+10to 350）,释放回输管夹,+400,+400,CRRT 报警（与压力相关）,负值,过滤器压力接头,CRRT 报警（与压力相关）,横膈膜复位,按 STOP 夹住压力传感器和取样口的两端 移开压力传感器 从取样口抽出1毫升的液体 装上压力传感器 取下夹子 按Resume恢复治疗 检查压力下降值是否恢复正值,严格按照步骤校正复位,CRRT 报警（与压力相关）,处理方法：,负压越大液面提升的速度越快,2,3,1,CRRT 报警（气泡）,细节,拉开或放入称听到一声响,CRRT 报警（称）,称液袋提示,保留液袋,处理：扶稳液袋后按保留液袋,CRRT 报警（称）,原因： 液袋晃动 管路夹闭 管路与液袋连接处漏液 管路与液袋连接处针头贴壁 触碰到床栏 称偏差,尝试矫正报警次数已超过 设定的3小时内10次的限制！,反复报警要特别注意,CRRT 报警（称）,回到治疗状态的步骤：开机自检回输管装入回输管夹按继续 确认 配套按注射泵向上的箭头，点击确认（若用注射泵）暂不设置处方确认继续开始模拟。若报警已经消除，重新引血，设置处方，继续治疗。若报警扔存在，联系培训师或工程师。,手动摇柄回血步骤：1、关机（否则泵管会烧掉）2、将回输管路自回输管夹中取出（血液会进入回输压力传感器，交叉感染）3、缓慢摇动血泵，同时目测排气室是否有空气，避免进入病人体内（空气栓塞),CRRT 报警（非正常下机）,参考,避免出现大量气泡： 1、随时调节排气室 2、动脉端、PBP管路、置换液管路连接紧密 3、盐水冲洗的输液管,CRRT 报警（大量气泡）,等待来电后恢复治疗界面,1、手动摇柄回血,3、待来电后按步骤回到治疗界面，必要时预冲后重新上机,2、保持管路的密闭性,参考,CRRT 报警（停电）,1、手动摇柄回血,3、无报警后继续引血治疗,2、按步骤回到治疗界面模拟循环,参考,报警无法解除，泵处于停止状态,CRRT 报警（泵停转）,细节,核对配套的型号 核对配套的有效期 检查包装的密封性,再次确认所有连接处是否拧紧,加温管不要放在被子里或与病人接触（防烫伤），不要折弯及踩压,机器日常的维护,称,第一界面,治疗方式信息,开机自检后,按住屏幕右上角日期,判断称有无偏差（数值7以内）,退出,按住屏幕右上角时间,输入密码65505，按Enter,选择所要校准的称（每个称校准方法一样）,两点调校“0”和“5200”克,校准后，按2次退出，重新启动，2次新预冲，继续,无偏差，按继续。有偏差，校称,机器日常的维护,低体温患者的护理 （1）治疗过程中对于体温不升应采取预见性的预防措施 :保持室温22-26, 湿度40%-60%,避免患者床位处于出风口下方。调节加温器温度至43，静脉输注的血制品输液复温至室温能有效地预防低体温的发生 。 (2)保暖:热量的丧失与躯体的暴露面积呈正相关避免频繁大面积的暴露患者躯体,尽量避免弄湿被服,保持床单位清洁干燥。（3）棉被覆盖是常规使用的保温用具，同时可加用升温毯，每小时监测病人体温（4）其他护理措施;大量的热量会通过呼吸道散发,对进人呼吸道的气体进行加 温热化等措施均能有效预防呼吸道散热 , 减少深部温度继续下降 增加热量摄人 （5）心理护理 :清醒患者要缓解患者对 ICU环境和自身病情发展焦虑恐惧的情绪 ,可增高患者对冷刺激的阈值 。,CRRT 常见并发症,出血监测及护理 体外循环中抗凝剂的应用使出血危险明显增加 观察各种引流液（气道、胃肠道、尿液、大便颜色、伤口渗血等） 监测活化凝血时间（ACT）、APTT、INR 及时调整抗凝剂的用量或改用其他抗凝方法,CRRT 常见并发症,CRRT治疗时使用血气针在滤器上采血导致滤器里的血液凝固 病例：10床，邵某某，女，54岁，2018-05-15，因“皮疹3月，发热伴肌痛肌无力1月”入院，诊断： 1.噬血细胞综合征2.急性肾功能不全 3.myosin丢失性肌病 4.肺部感染 5.胆囊结石 6.二度房室传导阻滞 。4-21考虑“皮肌炎”予收住当地医院。5-8CT示左下肺炎，双侧胸腔积液，四肢逐渐出现浮肿。5-9中午患者解咖啡色小便，尿量较前明显减少。5-10头颅CT示脑梗塞，考虑MODS入住ICU。05-15转入我科后考虑到患者存在TTP，请血液科肾科会诊后予以联系血浆置换治疗，患者无尿，予CRRT减轻水肿改善肾功能，先后予美平、舒普深、科赛斯抗感染，阿昔洛韦抗病毒治疗。06-21肌活检中大医院病理考虑myosin丢失性肌病。考虑继发引起，建议停用激素等相关药物，6-23号停用激素，改他克莫司胶囊治疗。患者6-15号至今无再发热，患时有呕吐，06-28行胃镜检查示慢性胃炎，予止吐对症治疗后好转。复查患者一般情况较前好，血压偏高，无发热，肌无力症状有所改善。 于07-05出院。患者在某次CRRT过程中由于使用血气针在滤器上抽血导致空气进入滤器里的血液凝固，最终被迫下机使用新的管道重新上机。,