荆州华中福康急诊医学- 1 -如何应对需要急救的人第一章 绪论1、急诊医疗服务体系，EMSS：院前急救、医院急诊、危重病监护三位一体的发展模式。 2、急诊分诊要根据病情的轻重缓急分为 5 类： （1）急需心肺复苏或生命垂危患者：要刻不容缓地立即抢救； （2）有致命危险的危重患者：应在 510 分钟内接受病情评估和急救措施； （3）暂无生命危险的急症患者：应在 30 分钟内经急诊检查后，给予急诊处理； （4）普通急诊患者：可在 30 分钟至 1 小时内给予急诊处理； （5）非急诊患者：可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治。 3、急诊危重症监护病房，EICU 4、急诊医学专业的特点：综合分析侧重功能逆向思维时限紧迫第二章 心肺脑复苏第一节第一节 心脏骤停与心肺复苏心脏骤停与心肺复苏 1、心脏骤停，SCA：各种原因所致心脏射血功能突然终止，其最常见的心脏机制为心室颤 动 VF 或无脉性室性心动过速 VT，其次为心室静止及无脉电活动 PEA。 2、心肺复苏，CPR：抢救生命最基本的医疗技术和方法，包括开放气道、人工通气、胸外 按压、电除颤纠正 VF/VT，以及药物治疗等，目的是使患者自主循环恢复和自主呼吸。 3、心脏骤停的原因：5“T”和 6“H” 5“T” ：中毒、心脏压塞、张力性气胸、冠状动脉栓塞、肺动脉栓塞、创伤 心电图类型：室颤、无脉性电活动、心室停顿、无脉性室速 4、正常体温情况下，心脏停搏 5 分钟后，脑细胞开始发生不可逆的缺血损害 5、心脏骤停与心肺复苏相关的缺血再灌注损伤的病理生理机制，按时间依次划分为骤停前 期、骤停期、复苏期、复苏后期。 6、现代复苏的三个阶段：基本生命支持 BLS、高级生命支持 ALS、复苏后处理 三个要素：心脏除颤、口对口呼吸、胸外心脏按压 7、心脏骤停的典型表现： （ “三联征” ：意识突然丧失、呼吸停止、大动脉搏动消失） 大动脉搏动消失（颈、股） ； 呼吸停止或开始叹息样呼吸，逐渐缓慢，继而停止； 心电图表现：心室颤动、无脉性室性心动过速、心室停搏、电机械分离； 双侧瞳孔散大； 意识突然丧失； 面色可由苍白迅速呈现发绀； 可伴有短暂抽搐和大小便失禁，伴有口眼歪斜，随即全身松软 8、心肺复苏过程中通常根据心电波形和大动脉搏动判断复苏的有效性。 冠状动脉灌注压，CPP：主动脉舒张压和右房舒张压之差，灌注压大小与心肌血液灌注 呈正相关，被认为是反映心肺复苏有效性的金标准和可靠性指标，维持 CPP15mmHg 是 心肺复苏成功的必须条件。第二节第二节 成人基本生命支持成人基本生命支持荆州华中福康急诊医学- 2 -1、基本生命支持，BLS：包括人工呼吸、胸外按压和早期电除颤等基本抢救技术和方法。 BLS 包含了生存链“早期识别、求救；早期 CPR；早期电除颤和早期高级生命支持”中的 前三个环节。 归纳为初级：ABCD，A：开放气道； B：人工呼吸； C：胸外按压； D：电除颤。 顺序为：C 胸外按压、A 开放气道、B 人工呼吸。 （窒息病人首先解除气道梗阻，顺序：A 开放气道、B 人工呼吸、C 胸外按压） 2、心肺复苏流程图： （课本 P10 图 2-1） 3、开放气道：仰头抬颏法：患者无明显头、颈部受伤时使用 托颌法：高度怀疑患者有颈椎受伤时使用 注意：心脏骤停早期出现的叹息样呼吸（濒死呼吸）是无效呼吸，一旦发现无呼吸，先给 2 次人工通气，每次时间 1 秒以上，应见胸廓起伏。 4、人工通气方法：口对口呼吸对鼻呼吸 注意：对于有自主循环（可触到脉搏）的患者，人工呼吸维持在 1012 次/分，大致每 56 秒给予 1 次人工呼吸，约 2 分钟重新检查 1 次脉搏。 5、胸外按压： 按压部位：在胸骨下 1/3 处，即乳头连线与胸骨交接处 按压手法：患者放置仰卧位，平躺在坚实地面上。急救人员跪在患者身旁，一个手掌根部 置于按压部位，另一手掌根部叠放其上，双手指紧扣进行按压；使身体稍前倾，使肩、肘、 腕位于同一轴线上，与患者身体平面垂直。用上身重力按压，幅度约 45cm，频率为100 次/分，按压与放松时间相同，放松时手掌不离开手掌不离开胸壁。应“快速、用力快速、用力”按压，但不得冲冲 击式击式按压。 按压/通气比：目前推荐使用按压/通气的比例为 30:2，每个周期为 5 组 30:2 的 CPR，时间 大约是 2 分钟。 2 人以上 CPR 时，每隔 2 分钟，应交替做 CPR 轮换位置，以免按压者疲劳使按压质量和 频率降低。轮换时要求动作快，最好5 秒，减少中断按压。 尽量减少因分析心律、 检查脉搏和其他治疗措施中断胸外按压的时间， 中断胸外按压时 间10 秒。 频繁中断胸外按压和过度通气导致复苏成功率明显下降的原因： 胸腔内压升高冠脉灌 注不足脑灌注不足CO 下降 5、电除颤：是救治心室颤动 VF 最为有效的方法。 除颤每延迟 1 分钟患者存活率下降 7%10%。 心律分析证实为 VT/VF 应立即电除颤，只做 1 次电击，之后做 5 组 CPR，再检查心律。 根据除颤器的特点分为单相波和双相波型除颤器：单相波除颤首次电击能量选择 360J 双相波除颤首次能量选择为 120200J 儿童：首次 2J/kg，之后 4J/kg 心房颤动：单相波 200J、双相波 120200J 室性心动过速：首剂 100J 心房扑动：首剂 50100J 每次电击前后均需做 CPR 成人（8 岁） ：5min 内的猝死，先除颤，再 CPR（30:2，5 组） 5min 外的猝死，先 CPR（30:2，5 组） ，再除颤荆州华中福康急诊医学- 3 -儿童（18 岁） ：先 CPR（30:2，5 组） ，再除颤第三节第三节 气道异物阻塞与处理气道异物阻塞与处理 1、气道异物阻塞（FBAO）的表现：气道部分阻塞：患者有通气，能用力咳嗽，但咳嗽 停止时，出现喘息声 气道完全阻塞：患者已不能讲话，呼吸或咳嗽停止时，双手抓住颈 部，无法通气。 2、解除气道异物阻塞（开放气道，清除异物） ：腹部冲击法（Heimlish 法） ：可用于有意识 的站立或坐位患者。救助者站在患者身后，双臂环抱患者腰部，一手握拳，握拳手的拇指侧 抵住患者腹部，位于剑突下与脐上的腹中线部位，再用另一手握紧拳头，快速向内、向上使 拳头冲击腹部，反复冲击直到把异物排出。 3、人工通气是溺水复苏的首要措施。 4、对危重症孕妇应采取以下措施预防心脏骤停的发生：左侧卧位吸入纯氧建立静脉 通路并静脉输液考虑可能引起孕妇发生心脏骤停的可逆因素，并积极处理。 对无意识孕妇进行人工通气时应持续压迫环状软骨以防止误吸。 孕妇妊娠20 周：不应该考虑急诊剖宫产手术； 妊娠 2023 周：施行急诊剖宫产手术对复苏孕妇有利，但不可能挽救婴儿的生命； 妊娠 2425 周以上：急诊剖宫产手术对于挽救母亲和胎儿生命均可能有利。第五节第五节 小儿基本生命支持小儿基本生命支持 1、1 个月以内：新生儿； 1 岁以内：婴儿； 18 岁：小儿 2、成人心脏骤停多为心室颤动或无脉性室速；小儿心脏骤停：心电静息（78%） 、心动过缓 或无脉性电活动、室性心律（10%） 3、小儿心脏按压与人工通气比值，单人复苏时同成人为 30:2，双人时为 15:2. 4、婴儿推荐是用拍背/冲胸法：1 岁以上儿童使用哈姆立克手法及卧位腹部冲击法。第六节第六节 高级心血管生命支持高级心血管生命支持 1、高级心血管生命支持，ACLS：通常由专业急救人员到达现场或在医院内进行，通过应 用辅助设备、特殊技术和药物等，进一步提供更有效的呼吸、循环支持，以恢复自主循环或 维持循环和呼吸功能。ACLS 包含了生存链“早期识别、求救；早期 CPR；早期电除颤和早 期高级生命支持”中的后两个环节。（3“D” ：除颤、用药、鉴别诊断） 归纳为高级：ABCD，A：开放气道； B：机械通气； C：建立液体通道，使用血管加压药物及抗心律失常药； D：寻找心脏骤停原因。 顺序为：C 建立液体通道，使用血管加压药物及抗心律失常药、A 开放气道、B 机械通气、 D 寻找心脏骤停原因 2、复苏药物的选择 （1）给药途径：静脉途径：中心静脉注射和外周静脉注射气管途径：用量是经静脉给 药剂量的 22.5 倍骨髓途径 （2）给药时机：应当在 CPR 过程中和检查心律后尽快给药，其流程为：CPR检查心律 给药电除颤 （3）复苏药物的选择：一线用药：肾上腺素、血管加压素、胺碘酮荆州华中福康急诊医学- 4 -二线用药：阿托品、利多卡因、镁剂、碳酸氢钠 3、仔细检查和全面评估患者肺部情况及呼吸功能： 一般检查 X 线检查 血气分析：心脏骤停时血液循环停止，细胞无氧代谢导致酸中毒。 如果 pH7.2 则应补碱，及时纠正酸中毒； 如果 PaO260mmHg、PaCO250mmHg 应注意呼吸道畅通，使用呼吸兴奋剂； 如果 PaO260mmHg（FiO220%） 、PaCO2 正常或50mmHg 应考虑机械通气。第八节第八节 脑缺血损伤与脑复苏脑缺血损伤与脑复苏 （大题）脑复苏治疗 脑复苏治疗原则为：尽快恢复脑血流，缩短无灌注和低灌注的时间； 维持合适的脑代谢； 中断细胞损伤的级联反应，减少神经细胞丧失； 脑复苏治疗措施： 尽快恢复自主循环：尽早 CPR 和早期电除颤是复苏成功的关键 低灌注和缺氧的处理： 脑血流量 CBF 的主要决定因素： a、动脉血压：应该积极处理低血压，必要时予以补充血容量和血管活性药物治疗 b、脑血管阻力：脑血管失去自身调节作用，但对氧和二氧化碳浓度变化具有一定的反应性。 通常情况下，维持 PaCO2 在 3540mmHg 是安全和合适的。 体温调节：监测患者的中心体温（通常为直肠、膀胱和食道温度） ，如果患者出现体温过 高或发热，应给予退热剂或通过物理降温方式积极处理。 血糖控制：积极处理高血糖，除非有低血糖发生，应避免输注含糖液体。 抗癫痫 深低温和头部选择性降温治疗等 生命链：尽早发现心跳骤停并启动急救程序 尽早 CPR，着重心脏按压 尽早除颤 有效的高级生命支持 综合的心脏骤停后治疗第十三章 呼吸困难第一节第一节 概述概述 呼吸困难，dyspnea：患者自觉“空气不足” 、 “气急”或“呼吸费力” 、胸闷，临床表现为呼 吸频率、幅度和节律的改变，用力呼吸可见辅助呼吸肌参与呼吸运动，严重者表现为端坐呼 吸、发绀等。 一、一、呼吸困难分类（课本呼吸困难分类（课本 P192 13-1） 病因分类：肺源性呼吸困难、心源性呼吸困难、中毒性呼吸困难、神经精神性呼吸困难、血荆州华中福康急诊医学- 5 -液和内分泌系统疾病 二、二、临床特点临床特点 （一）临床表现 1、起病方式：突然发作、与疾病相关（夜间阵发性呼吸困难以急性左心衰致心源性肺水肿 为最常见） 2、伴随症状：发热、咳嗽、咳痰、胸痛、胸闷等症状 3、呼吸困难类型（病理生理学分类） ： 吸气性呼吸困难：多见于喉、气管狭窄（炎症、水肿、异物或肿物压迫） ，表现为喘鸣， 吸气时胸骨和锁骨上窝及肋间隙凹陷，所谓“三凹征” 。 呼气性呼吸困难：多见于支气管哮喘及 COPD 患者，表现为呼气延长伴有喘鸣音。 混合性呼吸困难：见于重症肺炎，肺间质纤维化，大量胸腔积液和气胸。 潮式呼吸和间停呼吸：见于中枢神经系统疾病及糖尿病酮症酸中毒、急性中毒。 4、体位改变： 端坐呼吸：见于急性左心衰、重症哮喘、COPD 急性发作期 平卧呼吸：见于 COPD、肺间质纤维化 端坐或前倾位缓解疼痛：见于急性心包炎患者 （二）辅助检查 1、X 线胸片 2、动脉血气分析 3、血常规、生化检查 4、心电图、超声心电图 5、肺功能检查 （三）鉴别诊断（课本 P193194 表 13-2） 呼吸困难需鉴别诊断的疾病可分为急性和慢性疾病： 器官系统危重疾病急性疾病慢性 疾病 四、四、治疗原则治疗原则 （一）保持呼吸道通畅：开放气道