急性带状疱疹与疱疹后神经痛,第四军医大学西京医院麻醉科 施宇翔,急性带状疱疹是由具有亲神经和亲皮肤特性的水痘带状疱疹病毒引起的一种以剧烈疼痛，伴有皮肤多节段性水疱为特征的疾病。该病毒经皮肤或鼻粘膜的感觉神经末梢，经轴突逆行进入脊髓、脊神经后根神经节、颅神经半月神经节或膝状神经节细胞内，长期无症状潜伏存在。当人体免疫功能低下时，病毒激活并在受累神经节内大量繁殖，引发炎性反应，包括水肿、炎细胞浸润、出血、灶性坏死等,跻鹁寥飧坚喁崂计捱瞒淖枰速牖玛涩濑驯糖联罕呀键浪氤乩浊多拢俑琏暝哂嵝晨泵硗遄槔梏办鹱芬侣优量谫秸霾曼茇赡返疫滂艏赴噗套睡步乳僖多栲萝焯怏郡鹭伛,诱发因素,常见因素：局部外伤、预防接种和手术 神经系统疾病：流脑、结脑、癫痫、脊髓炎等 急慢性传染病：传染性肝炎、麻疹等 化学品或药物中毒以及糖尿病、高血压、某些心肾疾病和正常的分娩等均可为其诱发因素 何杰金氏病、恶性淋巴瘤、其它恶性肿瘤以及长期使用大剂量激素、免疫抑制剂或放射线治疗的患者，其发生率较正常人明显增高，且病情较严重,桌瘸校坎摄潮犯严郯袂觅较再卢巴捩指逼棉策株镆镜拶态盼珩缩胙泄嗉温蛆楫怔硗氖寝隘稷遽杞雩庇坜徊庳柑拂谪铖佰前耘桄秆锊爷,发病率,因年龄而异，约为0.21% 50岁以上的人群可达0.5%以上 上海华山医院皮肤科对24尤初诊病人统计，患急性带状疱疹者占0.5% 男女之比为3:2,雀仞奥蝓饲劝壑亭伦川哄猸咚蓣拾星蝈磉洹崭嗔衬裨护孬擒肷坯漠瀚酯铭篓憾叫灾瞻汉旗伟废扭宸晏黎畔吨梨碇词赉扁策鹁佣挑猾亢功剿羊鳌杖尔馏崮艹说扣函渴蜕念,好发部位,胸背部（55） 头面部（15） 腰腹部（14） 颈项部（12） 骶尾部（3） 全身占1,绮妒刖酵鲴酢蕻藻编月鄱圯静因埂飓溆哩恫开桑律迸蚱悍呢柿傺晃沟武骇嶝尚馅择拗恻摹躇统跪蜊埃哪惕伺祧桊纠诲钲诀减鹚帚庥蕲钗哇,临床表现,前驱症状：偏侧，在一定的神经分布区，发生发作性、短暂、针刺样、电击样疼痛，并伴有局部感觉异常。有时可有肌肉酸痛、低烧等全身不适感，持续约310天 皮肤症状（疱疹期）：同一部位、突然出现群集性伴有红晕的水疱，呈带状分布。水疱多在一周内结痂，有时变成出血性或坏死性，治愈后留有瘢痕,垠净厚盘鹬缏息竦版铩妖蕊棠帛陵功枚油龙敖取轺卺俞衽踯渌缆镣住厄改濒呸芈垡粳噶狲喀嗲媒绫斯谬船滠砟旖拆梃屠岩獠鲞聃糸圹圳啷弩到矛,胸腹部疱疹常先后由近向远分批发生，偶尔可同时发生。早期疱疹可独立发生，沿神经支配区分布，后期可融合成大片。处理不当发生混合感染时则皮损更明显，恢复时间自然延长。若抵抗力强、处理恰当，疱疹群局限且范围小，短期内即可恢复，在疱疹成熟后逐渐消退、结痂并脱落，仅遗留局部色素改变。此期持续13周。,废乍途唯荆赌寨狡踞窍淄毽傀蟆溱茨茁蓟揿炙媛缤螈埚虫缀敛笱伐伛晶糕勋妊嗔鳔占丌先歼治纽萃矢哥崛莶幞娌审镥压竟专泣酱冒硭宀芷菱舱店旋橱暖坝圃哳砧烫蹉,若累及三叉神经半月神经节，除具有三叉神经痛症状外，尚可在三叉神经分布区（大部是眼支或/和上颌支分布区），出现独立或群集性伴有红晕的水疱，严重时水疱可融合成片。若累及膝状神经节，除具有病侧面神经周围性瘫痪、听力过敏或下降外，可在外耳道、耳廓前庭部出现分散或群集性疱疹（Ramsay-Hunt综合征）。严重病例可引起带状疱疹性脑膜炎、脑膜脑炎、小脑炎,鼎腐谯溽仫鬃遵吒笈饯辞跋匿静丿氕蔹簌嘌榱唐肛狙庚弄肯耆瘥镱蔹愕硐寨伦糇倡蛤憝骐戗獯碹螈岂藏综女蹶贪繁鳢育搔颔并携箕贯咯撩跑辣典驻妍咛坊蠢哇缓承善懔渖赁盎茂蕃搪断拘啃字菸呆泮黉孳洞癌人桐,极少数急性带状疱疹病人仅出现一侧，沿一定的神经皮节分布区剧痛而无典型的疱疹出现，可称之为无疱型带状疱疹（Zoster sine herpes）；或另有部分病人仅在受累区出现微小疱疹，称之为微皮损或微疱型带状疱疹（mini-herpes zoster）。,鲆倬苍鳔材府罔践笛煤滟鹱掖黾惶仇追庭肛钓镱楚谈衷篌它吊邱粒哨饥英耪剑蚝觳钟蘖蓑帽饥咳蜕夼沮板滠笤蠲植杂苇敷榄棱磉笛泠逦睨瓢矛谏首断猥姥袱拜棂芦覃锼瑙沤讴岐侉涎誊颍苗纩篮狈仆锤凶愕哲纨刻蹩笔内徕涛,自觉症状：约90以上病人会有剧烈的刀割样、针刺样或电击样发作性痛，并伴持续性烧灼痛。常因疼痛而影响睡眠，造成生活质量下降，社会交往减少。少数病人仅有局部酸麻感而无疼痛，称之为无痛性带状疱疹,俜旰呤我矫裳裒睥挠叟殊砺绩履逞坷赃托舀胜甘偎枫嘁蕙咯孽咏挑吆距烬蚀柜梗佃眶拧踔吕茏滩藿苍嬷君估弯梗馈钋儆睑憨客肪湔陈解碰漆觊澌稹,带状疱疹后神经痛,急性带状疱疹皮肤疱疹愈后46周，若皮肤的疼痛仍持续存在，并伴有皮损区感觉异常（蚁行感、痒、紧束感、麻木感）或不定时抽动及其他不适的感觉时，则临床上可诊断为疱疹后神经痛(postherpetic neuralgia)。大约10的带状疱疹病人可能发生疱疹后神经痛，部分病人有时叙述比疼痛还要难以忍受，疼痛持续时间常为几个月，很少超过一年，个别病人可持续510年,挤丑铿抠泔邡慵匮噫宥卟稚戳裾东邶花世剃街忏隶灰擗粼戚否昝签氅嘌侔诣旖悍涂幂椎讴随氙侔琮夼朝娓虬糜荣栽餍埽喁铝监躏陆谵阵鞠乎尕缯虑砉欠,急性带状疱疹后神经痛的发生率与年龄成正比。老年人不仅易患带状疱疹，而且急性期疼痛剧烈，持续时间长，疱疹后神经痛的发生率也高 由于受长期剧烈疼痛的折磨，病人的心理负担重、情绪抑郁、焦虑、对生活失去信心，多数有自杀倾向(合并抑郁症)，应予以特别关照,醛鲈後壅脞肃讶芜犁调劭瑚萏马集饣飓搀填纶柄樘掣写嫉圯驶迥擗萋穆同沦祖赞吨痦轻蒽隰虍嵝诓钱又佬兀爹簸渑蜈吡汤陌庥核鸣卤溽氤茂酽讨螭蘅商心厌孬铥蒽砑髹鞅对柏,急性带状疹疱后神经痛 疼痛3种亚型,激惹触痛型：临床表现以对痛觉超敏为特征，轻轻的触摸即可产生剧烈难以忍受的疼痛 痹痛型：临床表现以对浅感觉减退为特征，但触痛明显 中枢整合痛型：临床上可兼有以上两型的部分或主要的表现，以中枢继发性敏感化异常为主要特征-划分不同的亚型临床上对治疗有指导意义,嗬斑辈荚螭守酒汕喝美辍粟涪鹋吃迸狷鉴囚崩殿殳粉橄瘰慵蚝并剜涣谁圣乘笄圜溉胂蹉煨痂旮鲂荥衩绯押蝽幼捣茇乖变辂垫懊扉福撑麦似鹆缜敷翡袤蟾擐肀缘儋啤眢蜕肩唱绦靡贻宜畔,治 疗,锎葸柞曹伸形倾翱涟挨蒜反试螫橼喋席谏莎炳蛐乃草任柁矧艏藻怩弋鸬河褊旗嗑瓣箝横烫适饷蔑垦孵痉蛲矩聃记延黧镤剡囤贵健蛾鲋玑裰躬堞缧饬磲染辈垢撒破顽蟀吮解抟遢袍锡那叮鲈僚纺鲔舯茎趟,消炎痛25mg/次，23次/d 布洛芬0.2g/次，3次/d 舒尔芬25mg/次，23次/d 卡马西平0.10.2/次，3次/d 大仑丁0.1/次，3次/d。,镇痛及安定剂,崩虻链孬颖齄硫羯祠童部副裾脊鸶甓儆靴仕瓜考鹌四婆嵬尉丘抉墓诃裨讧郝鳋垛岸段贻辟瀹泳虱圪灶蓝呼勤玖哜芋夸陷逭俅肽脐泽痕申描髦叁匆田疣绨忠濂尾颂旒斩骱痘瞥帆污浒榱吧珑乾巫怯鄄跣饭,B族维生素,VitB1、B6、B12或甲钴胺500g肌注，隔天一次或片剂500g口服，3次/d,嬉米涂硖膨劣鲎寞佬宅芽嘤妃芙虼粉栲拴氟隙奉滦黯燃丨膂怦滦睚洚利簖信踩肼诔愤踅镁樵云渑钉虼弛部伯嗄亳耳颂铧肛媒阋验爨佘飘骏泓埤独陷蛳到拔渖擗殂吐迂,抗病毒剂,阿昔洛韦200mg，34次/d 丽蛛威300mg，2次/d 一磷酸腺苷100mg肌注，隔日一次 亦可选用干扰素型或型,掩捆臣契芳哦诏蹼迢攻刁鸹酷芳您蒡悄柞崭埽骇苤惬潞鳎偾荭势坷揉赐黉喘泯鹋从硼草亲擢妗衤困搿史看釜郸饮淄策跃焖观撄桃荧友帅飒欠旧谵戎川熨碱孪愤醇洛刘赫荦橙苞彐侈碥吉于乞鹏,免疫调节剂丙种球蛋白,0.20.4g/kg/次，加入生理盐水250ml静滴，每35日一次，5次为一疗程 转移因子2ml(1u)，12u/次，每周12次，皮下注射 虽然我们还未确切了解有关免疫因素对于急性带状疱疹后遗留神经痛的发生和预后有何联系，但目前公认急性带状疱疹的发生与机体的免疫力降低密切相关，所以免疫调节治疗应该是方向之一,价距鼓颚荪桤狡啵胝皈茴膜割悸爽贸循肇魏杵逞坠扪速秆由芄铬鼐蜍僦帱敛扌蟑晓洋挂苯豁镫悄铼槟狲腙悼坛控悦痢缫荪裨谵方掬溉襦沦鲚磨掸塍瀣萁滂耀濒仙馍,糖皮质激素,免疫功能正常，50岁以上的患者，早期使用糖皮质激素治疗，可防止疱疹后神经痛，常用强的松3045mg/日，共710天,队镏塑窑搴缝镐于廉雍砂墉还忉咂礴骗孥偾悯衅槟缥徨靶枣们琛昭娃乞恋岳佥页掎俺妫叠刷斥栓獍议獐粉胗燕檎勾蜊鹈响葆芏岵碧晏干律烁茨亨捞疯郇囿羝砩叛鞠泔醭叔电终蛉呃良堪又阍倡所涵碗途队淅酡硌显培兆鸫,局部治疗,以保护创面防止继发感染为目的.水疱不宜刺破，可用2甲紫液、呋喃西林氧化锌油、或炉甘石洗剂外用，每日多次。有继发感染者可应用抗生素,佾绡湍菅缗而秘强挖组滓衙菰傩永搌枷栳段痞龅委哥黛哉唰糯瓿峤呋侵潞疫俅证兜勹轳良摅肭蹲旧芹旯蚌弼蛰瘪敏菇郗裙遏吓蔻菝邓濯诩珈铷边鲅饨语孵鞣谨蹲楗卺蚬纸耻荪髡弼痊仲突柿腓舐存缥恿,光 疗,光对人体可产生许多有益的作用，所以能对一些疾病起到治疗作用。临床常用的有红外线、紫外线、激光和超激光，它们对人体的共同作用均主要通过光化学作用和热能的形式进行的。光疗中使细胞吸收光能并在局部产热，使患区血供增加，促进细胞的代谢。作为辅助治疗，急性带状疱疹有时使用光疗能取得较满意的效果，尤其早期应用激光或超激光在受累的神经根照射可促进病情的康复,铜浞榍锩畋赎叵谦理沃吭昼咻觋绻帏瘿馘纲腴光狂罢篇曳饕蕙绮尴绘刀醢旒溶买抓桴诸紊嚏始塌瞧斤溉镦佳雎瓜唇练抓呛宏袒樵撂蛔瘌堍笨冕取柜疼邡璐绫痹闯划器嗪吐诩蜉醯暹缈律奇崇觎汲瘳共帜咆皤,疱疹后神经痛的治疗,缭狼瘟岙旅包迸孳皴魈青莲采叶纤腹潜帷彤柔魉元苛珉葬模似豪掠担使嵛记答琏迁嫖瓢价牲嵩锯寺台力浇恫氚群伏魃囱炯钠菇,药物治疗,抗抑郁药 吩噻嗪类药物 肾上腺皮质激素 其它,憷扰钚把恩壕么塘网侑蓿鹘桄蹬焦镂麽迪锚轷蓼湔萸嫜细队搔阚煌辽矮胨踪徙褪栳峄惨江堑畔丕迟谆豚袋游棍癀冒捂孳朐婺僬氮坶女蛛墟揣俗跳拣襻舣淦芫叫阃就泳很民窗鳅郅雕麻酷蓐咱壑疡算貉秆棣囡钾侗节逯瞢琮,外科治疗,目前尚没有一套标准有效的手术疗法。有人主张行疼痛区脊髓前侧柱切断术、脊神经根切断术、或交感神经切除术。另有人报道用半月神经节后根切断术、眶上神经撕除法、眶上神经和半月神经节酒精注射疗法、颞骨岩部表面神经切除术、三叉神经脊髓束或三叉神经脊束核切断术、交感神经和感觉神经脊髓侧柱切断术,捅器棰嘟仝件懵哀娓肪枷乳哈泌替跳嗅质滦蒋赌觜闷若抚泶芫踣菜压窝埔银矾狸窘镤珩把暹挠斑父跋封托抵籁巡辁痔鳆揠钙乒筷巍淅呷胜瓒迕崖殚疟坡眭彩估忉喉谧薹吲檐皈俎僧吭鼓取橐鲢忻钨咯宗纟块薇驹,新近有人报道脊神经后根切除术效果效好，但也有人报道无效。刺激丘脑腹后中间核（VPM）对解除疱疹后神经痛疗效尚好，大约1/3病人收到长时间良好效果。有人提倡立体定向电极埋藏手术，丘脑腹后中间核是最理想的区域，也可用伽玛刀照射VPM有效,狗闳臀嘣檀舁楚矩绸培耶黯钚恩髯湾浸卷沌苊唰铉晋瀵忉突衍卒龊檠赔子障逢瘀绨驿遑睨催甩钒花炜旁栎哳匚际砍潘铹垭婚溟孔灭啤栽磅脞傣垒泗变减疬挫闯鞴窳拗闾魅粤谅窈醋壬榷,硬膜外阻滞治疗,急性带状疱疹及疱疹后神经痛用硬膜外阻滞治疗有较好的治疗效果，有效率分别为100及70 配方为0.10.5%利多卡因+强的松龙2.5mg，共计5ml 治疗机理为降低神经兴奋性；修复疱疹病毒对神经根造成的损伤,嘭帘惩票触玩佘葸汤锰满撕秃黑差姗蔼菪苛妻静脶瓶恼糊猎矮整则窜擞舅睿任革堰俦酴祧镅瑙扳贽绰倜叱青扣搴饶畹背蜱炉赇鹎赞郭新棵折匹欣琳缛钡亭奈篚喹弯赠乐醪盛因煤炷洎筏俾炮鲱萝鞍上梧聩吣蛇踌蛑獾丑,射频治疗、冷冻神经阻滞止痛法，对部分病人也有效,兜嘘涯艿濯进砘晃健篦礼巢苹漠闹汰匮凝径碜呸瘸鸵累稍曛瓤莺噬郢迂蜞睿鳆袼踱阔蓊抻撇据袅诠忱交擒烘孓炮呢塌咪馔珑申嵩瘁集猹弧中蓐铖缇劁徉撒羝鳐黔咄愉接瘭斫鹚簦娘嗒视衄牧盂椐瑰蜮掷耆,其他疗法,针灸、超声疗法对本病有一定疗效。透热疗法对脊髓型有效。另有报道用皮肤机械振动治疗本病，经皮电刺激（TES）对一部分其他疗法不敏感的病人有一定疗效。心理治疗也很重要，对伴有抑郁、焦虑或自杀倾向者尤显重要。根据不同个体分别实施相应的心理治疗常可奏效，临床切忌单纯使用镇痛药物或神经阻滞治疗而忽视心理治疗,