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等级评审中 医院感染管理应对策略,提 纲,有关医院感染的标准 评价方法 迎评准备工作,一、有关医院感染的标准,关于二级、三级医院等级评审及标准标准内容大同小异: 标准的核心内容: 342医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求 41932有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。() 二级标准:4.19.3.2同三级标准4.20.3.2,一、有关医院感染的标准,标准的表达形式一致:E D C B A 标准的评价方式一样:达标率计算 标准条款的通过要求相同: 普通条款:C90%、B60%、A20% 核心条款:C100%、B70%、A20%,一、有关医院感染的标准,直接标准,间接标准,一、有关医院感染的标准,直接标准第三章:手卫生; 内容共计2大项,2小节,其中C5条,B4条,A2条 (1项重点) 第四章:十九、医院感染管理与持续改进 内容共计8大项(其中1项重点),18小节,128条,其中C66条,B35条,A27条,一、有关医院感染的标准,直接标准落实责任部门:医院感染管理科 落实部门:医院感染管理科 执行部门:医院感染管理科、临床科室 责任人:医院感染管理科负责人,一、有关医院感染的标准,间接标准 重点科室:ICU 、手术室、供应室、血液透析、感染性疾病科、新生儿室、介入、口腔科等涉及到院感的条款若干 普通科室 行政后勤科室(医疗废物、污水),一、有关医院感染的标准,间接标准落实 1、责任部门:各临床科室 2、责任人:科主任、护士长 3、资料准备:各临床科室 4、条款落实:各临床科室 5、协助部门:医院感染管理科等,一、有关医院感染的标准,直接标准中的“间接”内容:41912 . 【B】 2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查,对发现问题及缺陷及时反馈,有持续改进措施。41933 【】 5 .相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%41961 【】5相关人员知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。41972有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂。 知晓 执行 落实,五、住院诊疗管理与持续改进,六、手术治疗管理与持续改进,九、重症医学科管理与持续改进,九、重症医学科管理与持续改进,十、感染性疾病管理与持续改进,十、感染性疾病管理与持续改进,十七、病理管理与持续改进,十七、病理管理与持续改进,十九、输血管理与持续改进,二十二、血液净化管理与持续改进,二十二、血液净化管理与持续改进,二十二、血液净化管理与持续改进,二十二、血液净化管理与持续改进,二十二、血液净化管理与持续改进,其 它,中医针灸、微生物室、营养科、放疗科、 神经科(内、外)等等 ,一、有关医院感染的标准,1、标准全面吗?是否涵盖了所有的工作 2、标准是“金标准”吗? 不折不扣的执行吗?,一、有关医院感染的标准,怎样执行?死婴问题、肢体问题、胎盘问题病理科的废液处理问题,二十二、血液净化管理与持续改进,二十一、介入诊疗管理与持续改进,十、感染性疾病管理与持续改进,参与人员院感组+ 管理组 质量组 护理组 追踪组 ,二、 检查方法,检查内容日常工作+标准中所要求的内容,二、 检查方法,检查方法追踪检查法(个案追踪、系统追踪): 结合传统检查 现场查看 文档审查:资料 (院感科有的资料科室也应有) 人员访谈(院领导、院感员、医生、护士、卫生员) 暗访 考核(现场提问、问卷考核),二、 检查方法,三、迎评准备工作,思想准备 资料准备 工作准备 ,(一)思想准备,意识决定成败,契机,(一)思想准备,协作,挑战,重视,(一)思想准备,领导层面应注意的问题 重视 支持、协调 知晓,(二)资料准备,(二)资料准备,形式多样 内容充实文字、图表、照片、录像,(二)资料准备,临床科室资料准备:1、医院感染管理登记本目录.doc 2、各种签名(医疗废弃物、消毒灭菌登记、会议、培训等),(二)资料准备,职能部门资料准备: 目录:部门准备资料目录.doc,(二)资料准备,(二)资料准备,准备资料应注意的几个问题1、建立标准、有序文档管理 加强沟通,达成共识 文档排序标准化 文件装订标准化 建立快速查询目录 盒装资料:按条款准备,重复资料问题 交叉管理工作的文档管理(如:抗菌药物管理、临床科室条款中的院感内容) 不在工作范围的条款资料准备及应对,(二)资料准备,准备资料应注意的几个问题2、提前准备:制度、职责、预案、流程。3、体现持续改进:制定时间、修订时间、新旧版本;4、资料准备有针对性。如:多部门联合机制、多重耐药菌管理联席会制度等,(二)资料准备,准备资料应注意的几个问题5、各种规范、制度等要体现不同专业、不同部门特色。6、各种材料要院科两级均有,不能相互代替。7、质量检查等资料院科两级记录要完善、对应。,(二)资料准备,准备资料应注意的几个问题8、各种监测资料、临床资料要有分析、措施及改进。应用统计分析等多种手段,结合图、表等多种形式。9、资料准备要充分,可重复。 10、留有原始底稿,体现可追溯性。,(三)工作准备,(三)工作准备,份内、份外?,重点、难点?,(三)工作准备,份内、份外?,抗生素管理 传染病管理 细菌耐药监测,重点、难点之一手卫生,手卫生:正确率、依从率、知晓率、培训人数手卫生依从率: C 60 % ,B 70 % ,A95%洗手正确率 : C未做具体要求,B90% ,A95%知晓率: 41941 C3、医务人员手卫生知识知晓率100%。,重点、难点之一手卫生,基础保障 :院领导执行落实:全员参与规范监督 :职能部门及领导,正确率?,有标准,有落实,有检查,有记录,有总结,有反馈,有改进,1、PDCA 2、持续改进,2011年3-10月手卫生依从率趋势图,2011年3-10月手卫生正确率趋势图,难点之二数据问题,第七章 日常统计学评价 第六节 医院感染控制质量监测指标 (一)呼吸机相关肺炎发病率() 对象选择:全院所有中使用呼吸机的患者。 (二)留置导尿管相关泌尿系感染发病率() (三)血管导管相关血流感染率() (四)不同感染风险指数手术部位感染发病率() 对象选择:全部住院手术的患者或部分种类手术的患者。,数据问题,标准41932:C3、手术部位感染(%)按手术风险分类,年手术量,切口感染率数据来源追踪,数据问题,标准41962:C2各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。 3有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。 4有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析。,(三)工作准备,注意的问题全员参与 责任明确 沟通协调 逐项落实,医院感染管理记录本,科室医院感染监控小组名单(第1部分) 科室医院感染监控小组制度(第2部分) 科室医院感染监控小组职责(第3部分) 医院感染管理相关法律法规、上级文件目录(第4部分) 医院感染监测反馈(第5部分) 医院感染培训记录(院科两级培训)(第6部分) 医院感染管理质量检查记录(重点、详细)(第7部分) 科室医院感染监控小组会议记录(第8部分) 医院感染事件的记录(第9部分) 医院感染管理质量持续改进督导反馈书(第10部分) 登记科室内发生的针刺伤(第11部分) 医院感染病例登记(第12部分) 各种监测记录(第13部分),THANKS!,期待与您的沟通,邮箱:eryuanzhangxia163.com电话:18661730258,
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