慢性阻塞性肺疾患的康复,广东省人民医院 心脏康复区 张国林,慢性阻塞性肺疾患（COPD)是肺康复(pulmonary rehabilitation)的主要内容.,肺康复的定义,“肺康复是医学实践中的一种技术，它通过精确的诊断、治疗、精神支持和教育构成一个切合患者个人实际的多学科的治疗方案，以稳定或逆转由于肺疾患而引起的躯体和精神上的病理变化，并意图使他们的功能能够在他们的肺残疾和整个生活状态的允许范围内恢复到最大的限度。”-1992年美国心血管和肺康复学会肺康复方案指南,肺疾患康复的适应症和禁忌症,适应症： 阻塞性肺疾患：COPD、哮喘、哮喘性支气管炎、慢性支气管炎、支气管扩张、囊性纤维化等 限制性肺疾患：间质性纤维变性、类风湿性肺疾病、胶原血管性肺疾患、尘肺、脊柱后侧突、类风湿性脊柱炎、严重肥胖、脊髓灰质炎等 其他：肺血管病、肺切除、肺移植、职业/环境肺疾患,肺疾患康复的适应症和禁忌症,禁忌症 严重精神紊乱：痴呆、器质性脑症状等 医学严重状态或不稳定：充血性心力衰竭、急性肺水肿、吸毒、明显肝功能异常、癌转移、残疾性脑卒中等,临床与康复评定,（一）呼吸困难分级 功能性肺残疾评定,临床与康复评定,呼吸困难分级的意义 级患者的功能已达最大，可从预防、护理和宣教中得益； -级可从以躯体康复训练为主的综合康复方案中得益； 级主要从节省能量消耗、接受心理支持等方面得益。,临床与康复评定,（二）肺功能检查 1.通气功能：静息通气量、最大通气量、通气储量、气速指数、时间肺活量 2.换气功能：死腔气量和肺泡通气量、V/Q比值、弥散功能 3.小气道功能 4.血氧分析 5.胸廓与肺组织变应性,临床与康复评定,（三）运动试验 1.VO2max 2.定量运动耗氧量 3.氧脉搏（VO2/HR） 4.无氧域,临床与康复评定,（四）夜间呼吸评定 （五）支气管分泌物清除能力的评定咳嗽时测定其最大呼气力，0.88kPa(90mmH2O)表示具有咳嗽排痰能力 （六）心理评定,COPD临床分级 分级 FEV1% 级（轻） 70 级（中） 5069 级（重） 50,临床与康复评定,主要是针对疾病对呼吸系统造成的影响，例如呼吸道阻塞、呼吸肌疲劳、运动耐量降低和生活质量差等，采取一系列的康复治疗，减轻肺功能障碍程度和恢复机体功能。,康复治疗,练习正确的呼吸方法 提高呼吸效率 保持呼吸道卫生 改善和提高呼吸功能,呼吸康复的内容,腹式呼吸（膈肌呼吸）,COPD患者的横膈处于下降位，变得平坦和松弛，加上肺过度膨胀且失去弹性回缩力，横膈的活动度减少 为弥补吸气量的不足，患者以胸式呼吸替代，吸气费力，呼气也主动进行，并且呼吸频率快。 重度呼吸肌疲劳时，可出现错误的呼吸模式：吸气时收缩腹肌，使横膈无法活动。 动用辅助呼吸肌，加大耗氧量,腹式呼吸（膈肌呼吸）,1放松练习 舒缓精神和放松肌肉。 舒适的体位 舒适的环境 放松技术 先紧张收缩后放松，逐步将紧张的肌群松弛；,腹式呼吸,2腹部加压暗示呼吸法 舒适的位置，双手放在胸腹部。 然后用鼻子慢慢吸入空气，放在腹部的手感到上腹有胀起及向外凸出的感觉。 呼气时，将肺内的空气徐徐从嘴吹出，上腹有凹下去的感觉。,腹式呼吸,腹式呼吸,腹式呼吸,效果：可增加膈肌活动范围2-3cm，提高肺活量500-800ml，功能残气量减少200-400ml,腹式呼吸,3缩唇呼吸 (pursed lips breathing) 由于肺和支气管失去弹性，将空气从肺排出所需的胸腔正压减少，呼气时支气管过早塌陷闭塞，呼出气量减少。 缩唇呼吸可使口腔和支气管内的压力升高20-49Pa(2-5mmH2O)，呼气时支气管仍处于开放状态，减少死腔通气，并减少克服呼气阻力所作的呼吸功。,腹式呼吸,缩唇呼吸 鼻吸口呼 呼气时将口形缩小，缓慢呼气（吹气）并发出轻微声响，如吹哨子般。 可与吹蜡烛火苗结合练习，距蜡烛的距离从20cm开始，逐次延长距离至90cm，并逐渐延长练习时间,腹式呼吸,4深慢呼吸与分段呼吸练习 目的：尽可能达到最大吸气即横膈充分下降或最大呼气即横膈充分上升，以提高肺泡通气量和改善呼吸效率吸/呼比例为1:2或1:3将吸气分成2段或呼气分成4段 呼气时不可费劲用力和屏气掌握适当的练习次数，防止过度通气综合症。每练习3-5次，休息数分钟，逐渐增加。,腹式呼吸,上述练习应互相配合，以达到更好的效果，并在坐位、站位、行走、登梯等活动中运用。当熟练掌握后，便可以腹式呼吸取代胸式呼吸。,腹式呼吸,5.抗阻呼吸训练： 在膈肌呼吸训练时，加上阻力以增强呼吸肌 腹部加沙袋：1kg3kg 练习吹蜡烛 抗阻呼吸训练器 下胸缠布法,深呼吸训练器,呼吸训练器,保持呼吸道通畅,祛痰多饮水粘液溶解剂雾化吸入,保持呼吸道通畅,3咳嗽 咳嗽是把呼吸道分泌物排出体外最重要的防御性反射；但必须避免浅而频繁的咳嗽和暴发性咳嗽,第1步：深吸气，充分扩张胸腔，增大吸气容量 第2步：深吸气后短暂的闭气，使空气在肺泡内得到最大的分布 第3步：关闭声门，进一步增强气道中压力 第4步：增加胸内压。腹部肌群及肋间肌收缩增加腹内压和胸腔压力 第5步：声门开放，肺内气体因肺泡内压形成高速气流并使分泌物咳出。,正确的咳嗽方法,哈气法深吸气，快速强力收缩腹肌并使劲将气呼出，呼气时配合发出“哈”、“哈”的声音,正确的咳嗽方法,保持呼吸道通畅,4体位引流 (postural drainage) 分泌物因重力的影响，多积聚在下垂部位； 改变体位，可使之返流至支气管，达到消耗较少的能量和提高排痰效率。 体位引流可以改善肺的通气血流比例，促进气体交换,保持呼吸道通畅, 体位引流常规：根据痰液集聚的部位，选用相应体位分泌物少，上下午各一次；分泌物多，每天3-4次，饭前进行每个部位引流5-10分钟，总的时间不应超过30-45分钟。引流的同时配合拍背排痰，帮助粘稠、浓痰脱离支气管壁，利于咳出,体位引流,体位引流,体位引流,体位引流,改良体位引流法,保持呼吸道通畅, 体位引流适应证与禁忌证 适用于痰量每天多于30ml或痰量中等但用其他方法不能排出痰液者 急性心肌梗塞、心功能不全、肺水肿、肺栓塞、胸膜渗出、急性胸部外伤、出血性疾患等禁忌体位引流 若出现紫绀、呼吸困难加重、PaO28kPa(60mmHg)者均须予与处理,拍背排痰 拍打法Percussion五指并拢，掌心成杯状，用腕力在胸背壁上双手轮流或单手拍打5-10分钟，扣击的力量视耐受程度而定（不宜引起疼痛）。拍完后咳嗽，尽量把痰咳出。 震动法和摇动法(Vibration & Shaking)手掌放松，轻轻按在病人胸腔上，在病人呼气时以振动的手法，以助痰液排出。,保持呼吸道通畅,拍背排痰注意事项 拍打部位的皮肤要覆盖毛巾，避免直接拍打 避免在伤口、心前区、脊柱、肩胛等部位拍打,保持呼吸道通畅,拍打与震动禁忌证 近期急性心肌梗塞； 近期脊柱损伤或脊柱不稳； 近期肋骨骨折； 近期咯血 严重骨质疏松,保持呼吸道通畅,5. 戒烟, ,保持呼吸道通畅,吸烟是COPD的主要病因 戒烟数月后症状可获减轻 戒烟5-10年后，CAD、肺癌的死亡率降低至接近非吸烟者,氧气吸入疗法,意义： 纠正低氧血症，维持PaO2在8.6-12.6kPa (65-95mmHg) 减轻呼吸困难，改善组织供氧状况 减轻肺动脉高压，缓解或预防肺心病 延长COPD患者的生存期,氧气吸入疗法,供氧指标：PaO26.6kPa(50mmHg)或SaO2 6.6kPa(50mmHg)，但伴有以下情况： 夜间失眠恶梦（睡眠时低氧血症加重） 劳力性呼吸困难而限制日常生活活动，运动中给氧可减轻呼吸困难,氧气吸入疗法,持续给氧： 给氧时间可持续24小时； 大多数学者主张以夜间为主，每天给氧15小时以上,氧气吸入疗法,间歇给氧： 使患者休息时PaO28-8.6kPa(60-65mmHg)， 运动时PaO26.6-7.2kPa(50-55mmHg) 休息时无明显低氧血症者，可仅运动时给氧,氧气吸入疗法,夜间给氧： 仅夜间低氧血症者，只睡眠时给氧,氧气吸入疗法,吸氧流量：COPD时给氧过度，可造成二氧化碳麻痹，所以： 持续给氧宜低流量，1L/min; 间歇给氧或夜间给氧，3L/min; 非运动时给氧， 3L/min; 运动时给氧，5L/min,增强心功能和恢复活动能力,锻炼的基本原则：选择适合自身条件的运动方式、锻炼强度以及锻炼时间，运动量宜从小开始，量力而行，逐渐增强运动耐受能力,增强心功能和恢复活动能力,锻炼的方式：锻炼前后要进行热身操和整理活动。锻炼方式有：步行、慢跑、登梯、踏车、园艺、家务劳动、太极拳、广播体操、柔软操、气功等 鼓励进行上肢运动 腹肌增强肌力练习,增强心功能和恢复活动能力,锻炼的强度： 自我监测 劳累程度：可感到轻度的劳累，稍作休息可以缓解，不影响下次锻炼。 心跳与呼吸：运动后心跳可以增加20-30%，并在停止运动后5-10min恢复至安静值，或至少出现轻微呼吸短促，但不宜出现呼吸困难为止,增强心功能和恢复活动能力,锻炼的时间： 应进行低强度、长时间锻炼，较为安全，易于接受 开始时进行5-10min的活动，每日4-5次；逐渐适应后，延长至20-30min/次，每日3-4次,谢 谢,祝 身体健康,