,甲真菌病的病原真菌、与甲癣的区别 三类病原真菌所致甲病与临床的联系 治疗原则 治疗方法、药物选择,（一）定义,病原真菌引起的甲板和甲下组织的感染性疾病 。 其中由皮肤癣菌所致的感染称为甲癣(tinea unguium)。,（二）病原菌,皮肤癣菌 酵母菌 霉菌,（三） 流行病学,占所有皮肤癣菌病的30% 占所有甲病的18%40%,男女比例：1.3,年龄越大发病率越高,（四）发病学,发病率：2%12% 英国2.71% 荷兰、美国7%10% 国内各地报道不一,（五）危险因素,外因 内因,外因,潮湿环境：运动员、军人、矿工等 外伤,内因,代谢、免疫、内分泌疾病 遗传 周围循环障碍,（六）病原菌构成比,正常人群 特殊人群,正常人群,8590%甲真菌病是由皮肤癣菌引起 510%是由酵母菌（念珠菌）引起 5%是由霉菌引起 也可发生混合感染,皮肤癣菌最多见 产生角蛋白酶，侵袭含角蛋白丰富的甲板 常引起远端侧缘甲下型 先单个甲，后发展为多个,酵母菌和霉菌 多继发于甲水化和外伤 酵母侵犯甲的数目不定，霉菌常为单个甲累 念珠菌引起着常合并有甲沟炎、几乎总是指甲,（七）临床表现,远端侧位甲下型 DLSO 白色表浅型 SWO 近端甲下型 PSO 甲板内型 EO 全营养不良型 TDO,远端侧位甲下型,最多见 多有皮肤癣菌引起 始于甲前缘和侧缘 常伴有足癣 角化增生为主，色泽改变、质地软、变厚 单个多个,白色表浅型,甲板的浅层有云雾状白色混浊，表面稍有凹凸不平或变形，一般情况下是致病真菌直接侵入甲板 多数是由须癣毛癣菌和枝孢霉感染引起,近端甲下型,近端甲下面出现甲板粗糙、肥厚、甲板 凹凸不平 常伴发慢性甲沟炎 通常由念珠菌属或红色毛癣菌感染,甲板内型,侵犯甲板全层 甲表面浅黄或灰白 苏丹毛癣菌,全营养不良型,整个甲板破坏，甲板脱落，甲床表面残留粗糙角化物堆积 是以上几种甲真菌病的最后结果,（八）诊断与鉴别诊断,镜检 培养 病理,取材是提高阳性率的关键 DLSO：甲下、甲床、多部位取材 WSO、EO：表面刮取 PSO：打孔取全甲，带甲床,甲营养不良 Psoriasis、SLE Melanoma,（九）治疗,前灰黄霉素期 灰黄霉素期 后灰黄霉素期 联合用药期,前灰黄霉素期 外科拔甲、30%-10%冰醋酸、10%碘酊、40%尿素软膏,灰黄霉素期 1939, 1958年,后灰黄霉素期 唑类、丙稀胺类 治疗失败至少 25 复发 22.2 依从性 52完成疗程，25自行停药 耐药 药物相互作用 药物渗透,联合用药期,口服联合 唑类与丙稀胺类续贯疗法 外用与口服联合 阿莫洛芬、环吡酮胺与口服唑类/丙稀胺类联合 疗效明显优于单独药物治疗,用药原则：,个体化治疗 联合用药,侵犯甲板面积小、表浅的和、而和不能单独外用治疗。 病人患有严重肝、肾疾病,不能接受全身抗真菌药治疗者。 球拟壳蠕孢感染引起的甲真菌病全身口服抗真菌药治疗无效,只能作外科拔甲或化学腐蚀拔甲,暴露病损部位,坚持外用抗真菌药治疗(至少6个月)才能治愈。,三种推荐口服药物,特比奈芬 伊曲康唑 灰黄霉素,皮肤癣菌：特比奈芬、伊曲康唑 酵母菌：伊曲康唑有效 霉菌：没有一个首选药物的充分证据,外用药,5阿莫罗芬（amorolfine） 对无甲根受累的轻度甲真菌病有较好的疗效，指甲的效果优于趾甲。对于重度的甲真菌感染则应和口服抗真菌药物联合应用。 50%有效。,环吡酮胺 (ciclopiroxolamine),口服药物,特比萘芬（terbinafine） 特比萘芬口服吸收良好，与食物同服不影响其吸收。 口服后少数人可出现胃肠道反应，一般较轻， 偶有严重肝功能损害的报道,伊曲康唑(itraconazole),伊曲康唑口服吸收不完全，与高脂肪饮食同服可提高其吸收率。 胃酸可促进药物吸收，当胃酸分泌减少或与抑制胃酸分泌的药物同服时药物吸收减少。 偶严重肝、肾功能损害 抑酸药物 、奎尼丁、地高辛 、钙拮抗剂 、镇静催眠药 、他克莫司 、抗组胺药物 、华法林 、利福平,灰黄霉素（griseofulvin）,灰黄霉素与高脂肪食物同服可增加药物的吸收 。微粒灰黄霉素可以将剂量减半 。 肝脏损害、胃肠道反应、头晕、白细胞减少、蛋白尿、血管性水肿及心动过速、毛囊口脱屑、荨麻疹、光敏性药疹、等不良反应。 华法林 、苯巴比妥 、类固醇类避孕药,参考文献,吴绍熙，郭宁如.提高甲真菌病治疗效果研究进展. 临床皮肤科杂志. 2003，32（9）556-557. 胡晓莉，杨森，王红艳，等. 伊曲康唑和特比萘芬序贯疗法治疗甲真菌病的临床观察.临床皮肤科杂志. 2003，32（9）547-548. 叶东青.皮肤病流行病学.北京：人民卫生出版社.1997. Roberts DT, Taylor WD, Boyle J.Guidelines for treatment of onychomycosis. Br J Dermatol. 2003 ,148(3):402-10.,