关于疼痛的几个基本概念 及 神经病理性疼痛概述,谢珺田,2013.02.19,疼痛的生物学意义,有利的一面警报作用 疼痛是机体对周围环境的保护性反应方式 根据疼痛避免危险、做出防御性保护反射 患者看医生 医生诊断疾病 无痛儿 因缺乏疼痛的警报系统，多因外伤夭亡,不利的一面病因 剧烈的疼痛可引发休克等一系列机体功能变化 慢性疼痛常可使病人痛不欲生 致病、致残、致死的原因,慢性疼痛分类,慢性疼痛主要分为伤害性疼痛(Nociceptive pain)和神经病理性疼痛（Neuropathic pain）两类 神经病理性疼痛是由于外周或中枢神经系统功能异常或结构损伤所致，与多种周围神经障碍相关的一组具有共同临床表现的症状群 慢性伤害感受性/炎症性疼痛时，机体组织受到损伤，并通过传导伤害感受性刺激的神经通路形成疼痛信号的慢性传递。而神经病理性疼痛通常没有组织损伤，或是在外周神经损伤修复后发生，疼痛传导通路功能紊乱，导致疼痛信号的异常慢性传递,另外,癌痛：可以兼具前两类疼痛特点，更为复杂，病因治疗困难 躯体化疼痛障碍：需要排除躯体疼痛,神经病理性疼痛相关疾病,包括与糖尿病、甲状腺功能低下、尿毒症等相关的神经障碍，三叉神经痛、带状疱疹性神经痛(post-herpetic neuralgia, PHN)、复杂性区域疼痛综合征(complex regional pain syndrome, CRPS)、缺血性神经痛、残肢痛、幻肢痛等。,神经病理性疼痛相关因素,Alcoholism Amputation Back, leg, and hip problems Chemotherapy Diabetes Facial nerve problems HIV infection or AIDS Multiple sclerosis Shingles Spine surgery,Reviewed by the doctors at The Cleveland Clinic Pain Management Department. Edited by Charlotte E. Grayson, MD, WebMD, June 2004,Alcoholism,Amputation,Back, leg, and hip problems,Spine surgery,Facial nerve problems,Chemotherapy,Shingles,Diabetes,痛觉产生时序概念,从伤害性刺激介入到痛觉产生，机体需要一个短暂的不同性质的感觉过程 以皮肤感觉为例，刺激触发次序为：触觉压觉震动觉烧灼感锐痛钝痛 从触觉到锐痛，为痛觉的第一阶段，A纤维兴奋 钝痛为第二阶段，C纤维兴奋,引起疼痛的原因,直接刺激 机械性 外伤：跌打损伤、车祸等 医源刺激 手术、注射、检查等 压力变化：组织器官、腔隙间隔的内外压改变 肌张力异常 消化道痉挛 牵引移位 物理性：冷、热、光、电等 化学性：酸碱、有毒气体、药物 生物性：毒蛇、蜂、蚊蝇昆虫等生物毒素,引起疼痛的原因,炎症：几乎存在于所有疼痛发生过程 感染性炎症 无菌性炎症 无菌性炎症所导致的疼痛占临床疼痛的绝大多数，具有极其重要的临床意义 缺血：缺血与慢性疼痛相关，并是很多疾病的主要致痛原因之一 常见的疾病有：心绞痛、心肌梗塞、动静脉拴塞、脉管炎、雷诺氏综合征等 出血：一些组织器官腔隙内的出血，也常成为疼痛的主要原因 代谢性原因：临床常见的有糖尿病性末梢神经炎、痛风等,引起疼痛的原因,生理功能障碍：植物神经功能紊乱、神经血管性头痛、非典型性颜面痛等 免疫功能障碍：强直性脊柱炎、风湿及类风湿、皮肌炎 慢性运动系统退行性变：在所有慢性疼痛发病因素中，本类疾病是临床上最常见的原因 心因性疼痛：一般没有机体器质性病变，纯属心理因素导致,疼痛与神经递质,乙酰胆碱：中枢胆碱能系统参与镇痛。不被阿片受体拮抗 去甲肾上腺素：脑内通过1桔抗吗啡镇痛；脊髓内参与初级传入调控，发挥镇痛效应 多巴胺：具有抗镇痛作用 5-HT：外周围致痛剂，脑内具有镇痛作用。提高中枢神经系统内5-HT能系统功能，可增强吗啡镇痛效应 -氨基丁酸：抑制性氨基酸，脑内GABA受体激动时产生镇痛效应。值得注意的是，当GABA系统功能降低时，反而增强针刺镇痛效果 组织胺：脑血管内含量增高时可致头痛，在外周可致痛 前列腺素：可增强组胺、5-HT、缓激肽等止痛物质的作用，引起痛觉过敏，称之为疼痛放大器，有重要临床意义 阿片肽及P物质,痛觉感受器,表层痛感受器：分布皮肤及粘膜的游离神经末梢 痛点和游离神经末梢相对应，平均密度100200个/cm2 深层痛感受器：分布于肌膜、关节囊、韧带、肌腱、肌肉、脉管壁等处，密度低于表层 内脏痛感受器：内脏感觉神经的游离裸露末梢 分布于被膜、腔壁、组织间，密度较低,伤害性感受器及其特点,伤害性感受器及其特点,炎症性疼痛,癌 痛,癌细胞和免疫细胞分泌：溶血磷脂酸、内皮素、前列腺素、白细胞介素1、白细胞介素6、转化生长因子等 肿瘤压迫：感觉和交感神经纤维机械损伤、缺血和增加蛋白水解酶合成，引起神经病理性痛 A传入神经元：功能变化，癌症诱导P物质新合成和释放，激活脊髓痛敏神经元的NK-1受体 氢离子释放：局部酸中毒，激活酸敏感通道ASIC和辣椒素受体，TRPV1脊髓神经元可塑性变化（如强啡肽上调等） 脊髓星型胶质细胞： 极度活跃，释放的多种细胞因子和递质，反馈性作用于神经元,疼痛引起的情绪反应途径,疼痛评估方法,口述分级评分法(verbal rating scales,VRS) 行为疼痛测定法(behavioral rating scales, BRS) 数字评分法(numeric rating scales,NRS) 视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS) 五轴疼痛分类法 45区体表面积评分法(45body areas rating scale, BARS-45) 多因素疼痛评分法 临床疼痛测量法 术后痛Prince-Henry评分法,疼痛治疗的基本方法,药物疗法、神经阻滞疗法、物理疗法、按摩疗法、针灸疗法、SSP、TENS、手术疗法、心理疗法、其它,药物治疗评价,1、药物治疗是缓解疼痛的重要手段，使用得当多数患者可获良好的止痛效果 2、患者的有效镇剂痛量个体差异很大，应遵从个体化原则。按符合药代学的固定时间间隔给药，可取得最好的镇痛效果及避免用药间隙疼痛 3、积极治疗失眠，是疼痛康复的重要内容。夜间加重是疼痛的一个特点，应用长效制剂或较大的剂量镇痛，可延长镇痛时间并使患者安睡,药物治疗评价,4、口服用药，尽量减少对人体的干扰 5、注意辅助药物的应用 如焦虑、忧郁等状态的治疗。选择合适剂量 6、疗效不佳时不宜随便换药，可先增量以求满意效果 7、长期治疗出现耐药或时效缩短，亦应适当增量，注意不能超过中毒量 8、注重临床效果的观察。如起效时间、维持时间、镇痛程度、副作用等,麻醉性镇痛药共同药理,具有选择性镇痛作用，缓解疼痛的同时意识和其他感觉不受影响 镇静作用明显，能消除因疼痛引起的焦虑、恐惧、紧张等不良情绪反应，显著提高疼痛的耐 受力 对持续性钝痛比间歇性锐痛及内脏痛效果好。使用不当可形成心理依赖 主要副作用有眩晕、恶心、呕吐、便秘、搔痒、呼吸抑制等 禁忌证有婴儿、哺乳期妇女、肝功不全、肺心病、哮喘、颅脑损伤等,阿片类药物的进展,受体激动剂，镇痛作用强大，同时成瘾性也很强。如二氢埃托啡，身体依赖性 不大，但精神依赖性极强 受体激动剂，镇痛作用弱，但成瘾性亦小。新近发现受体存在1及2两个亚型，2激动剂对慢性痛作用很强，前景看好,NSAIDs药理特点,具有解热镇痛、抗炎、抗风湿的作用 种类繁多，多数具有不同的化学结构 共同作用基础抑制环化加氧酶，减少体内前列腺素的生物合成 具有中等程度的镇痛作用 对慢性钝痛效果好,如头痛、牙痛、神经痛、肌肉关节痛、痛经等 对创伤性剧痛、内脏平滑肌绞痛无效 作用部位在外周，不产生欣快感、无成瘾性，临床应用极为广泛,NSAIDs不良反应,胃肠道反应 最常见的副作用，也是临床被迫停药 主要原因 表现有上腹部不适，恶心、呕吐等 大剂量时可引 起胃溃疡及无痛性胃出血 凝血障碍 阿斯匹林可抑制血小板聚集，长期大量应用可抑制凝血酶原形成，术前应用值得注意 过敏反应 部分患者出现荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克 水杨酸反应 剂量过大可出现恶心、头痛、耳鸣、视觉减退、听觉异常，甚至精神错乱,目前常用镇痛药物的比较,NSAIDs 外周镇痛剂，临床一线镇痛药 副作用发生率高达25%，长期应用欠妥封顶效应，应用受到限制阿片类药物 中枢镇痛剂，治疗中重度疼痛 耐药性、依赖性，滥用的危险 应用受控制,理想的临床镇痛药物特点,能对抗临床常见的各型急、慢性疼痛 镇痛域内发生耐药性低 良好的长期应用耐受性 依赖性和滥用倾向无或低 与其他药物无相互作用 多种剂型 抗痛谱广泛,没有最好的药, 只有最适合的药!,镇痛药物的应用技巧,急性疼痛:要求迅速镇痛，应选速释剂或非胃肠道用药途径 慢性疼痛: 应选长效镇痛药 充分了解作用、副作用、使用方法。重视伴随症状的治疗 适时进行药物的切换,Thank You for Your Attention,