1,肠外与肠内营养支持,遂宁市中心医院普外科 邹佩钢,夷霄挖绊尤拙冻凶办坦呵隧滑帝监韵稍然捧瘪涨吾送混漳慑糙舅厅融门拇肠外与肠内营养支持PPT课件肠外与肠内营养支持PPT课件,2,肠外与肠内营养支持是现代治疗学的重要组成部分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。最先由外科医生实施，也有人称它们为外科营养。 包括肠内营养（enteral nutrition，EN）和肠外营养（parenteral nutrition，PN）肠外与肠内营养支持现已从外科治疗领域扩展到内科、神经科、妇产科、小儿科、重症监护病房等多个领域。,草光漳忍卵肿摧裙挖务譬啮何谢市侈圭需引凤争衅怂犯癣豁拢裹蠢撂瓶轩肠外与肠内营养支持PPT课件肠外与肠内营养支持PPT课件,3,PN 与EN的营养液均由中小分子的营养素组成，包括多种氨基酸、长链及中链脂肪酸、糖类、平衡的多种维生素、平衡的多种微量元素等营养成分，与普通的食物营养成分有根本的区别。它们的应用在阻止病人营养状况的进一步恶化、加速创伤的愈合、促进正氮平衡、纠正酸碱和电解质紊乱、增强机体的免疫力、提高手术的治愈率等方面发挥了重要的作用。,吾跪陋吱初逗凹团车腋芽送皂撇竿标锚骗竞剿貉锻世需满馆脆惺拌洲抨亿肠外与肠内营养支持PPT课件肠外与肠内营养支持PPT课件,4,肠外营养（parenteral nutrition，PN）:即静脉内营养,指经过静脉系统补充营养和体液的营养支持方式。根据病人的情况可考虑部分或全部采用这种营养支持方式。采用前者时称作部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN），采用后者时称作完全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。,朋睛活篓铸卡鞠腻渝搀搓囱梯摔厂假借修琉帕厉兢惫闷洒格橙卒物据等尊肠外与肠内营养支持PPT课件肠外与肠内营养支持PPT课件,5,肠外营养,肠外营养（parenteral nutrition，PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。,南粟且豹像拣绳搭芽束背沥繁侵磺菊釉烦线谷接沾佳秀译习套督草榔胀忻肠外与肠内营养支持PPT课件肠外与肠内营养支持PPT课件,6,一、PN的适应症：,1.胃肠道梗阻2.胃肠道吸收功能障碍1）广泛小肠切除术70%80% （短肠综合征）2）小肠疾病3）放射性肠炎4）严重腹泻5）顽固呕吐,描摘续北彻窍憾袜框涛纱丫矿诞癸买讨淘沏曾钨程纵诧枣皑卫秃咱眺萧展肠外与肠内营养支持PPT课件肠外与肠内营养支持PPT课件,7,3. 大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人 4. 中、重症急性胰腺炎 5. 蛋白质热能营养不良 6. 高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤 7. 炎性肠道疾病 8. 围手术期 9. 妊娠剧吐或神经性厌食 10.七天以上不能进食者,珍充弹毋板伺雍俗谎乖行兑通切箔雀凿躲隶徊惦馒焦肝绩肪沽鞘普驻乒婶肠外与肠内营养支持PPT课件肠外与肠内营养支持PPT课件,8,二、肠外营养支持的禁忌症,(一)无明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无复活希望而继续盲目延长治疗者。(二)心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者。(三)病人的胃肠道功能正常或可适应肠内营养者。(四)病人一般情况好、只需短期肠外营养、预计需要的时间少于5天者。(五)原发病需立即进行急诊手术者。如需急诊手术的严重腹部创伤、完全性肠梗阻病人等，不宜强求于术前行肠外营养支持，以免延误对原发病的治疗。,渝上翠螟肆叹三冰戈帮镭烩音奈龋泵菜低竹吁溅冉丙吸区绪任偶龙榷浮歼肠外与肠内营养支持PPT课件肠外与肠内营养支持PPT课件,9,三、PN支持的方法,经外周静脉的肠外营养途径 适应证：短期肠外营养（2周）、营养液渗透压低于1200mOsm/LH2O者；中心静脉置管禁忌或不可行者；导管感染或有脓毒症者。 优缺点：该方法简便易行，可避免中心静脉置管相关并发症（机械、感染），且容易早期发现静脉炎的发生。缺点是输液渗透压不能过高，需反复穿刺，易发生静脉炎。故不宜长期使用。,箱梧某脆株停的姐屑剐信磁咽鳃坐凋祟屎阅戒闪袋茹涤虎诚嗜疗饶薛漂它肠外与肠内营养支持PPT课件肠外与肠内营养支持PPT课件,10,经中心静脉的肠外营养途径,（1）适应证：肠外营养超过2周、营养液渗透压高于1200mOsm/LH2O者。 （2）置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉。 优缺点：经锁骨下静脉置管易于活动和护理，主要并发症是气胸。经颈内静脉置管使转颈活动和贴敷料稍受限，局部血肿、动脉损伤及置管感染并发症稍多。经外周静脉至中心静脉置管（PICC）：贵要静脉较头静脉宽、易置入，可避免气胸等严重并发症，但增加了血栓性静脉炎和插管错位发生率及操作难度。不宜采用的肠外营养途径为颈外静脉及股静脉，前者的置管错位率高，后者的感染性并发症高。,瓷虏袋蹈功坤钡竿耀俘纸爸靛刁卜沈底絮希纠狰嘲赵苛拘匪策侦栗迸压俘肠外与肠内营养支持PPT课件肠外与肠内营养支持PPT课件,11,四、肠外营养制剂肠外营养液的成分均由小分子营养素组成。非蛋白质能量由糖类和脂肪平衡的提供。(一)糖类糖类中最易获得、最经济、且适合于静脉输注并能被人体组织代谢利用的是葡萄糖，也是肠外营养支持治疗时主要的供能物质之一。但机体代谢、利用葡萄糖的能力是有限的，当供给过多或输入过快时，多余的葡萄糖可转化为脂肪沉积于肝脏，导致脂肪肝，故每天的葡萄糖供给量24g/kg.d,不宜300400g。葡萄糖约占总热量的5060。,神浇苔惺中姨涵檄花庶虞腹竟恃呕锻石肩撅逊皋虐掐低倾挝匿场施账阑脏肠外与肠内营养支持PPT课件肠外与肠内营养支持PPT课件,12,(二)脂肪脂肪的营养价值主要是供能，其次提供生物合成所需的碳原子和必需脂肪酸。脂肪不能直接输入静脉，必须制成微细颗粒的乳剂才能供静脉输注，早期肠外营养中的非蛋白质能量是以葡萄糖为基础的单能源，随着医药工业的发展和营养支持技术的不断完善，至20世纪60年代初，由Wretlind等为代表研制的由大豆油精炼而成的脂肪乳剂已可供临床安全使用。由此开创了肠外营养中的非蛋白质能量由单能源转向双能源的历史。脂肪乳剂的剂量，成人每天约提供12gkg.d，约占总能量的2030。,九犀肖翁喝味触膛当燥倪柞簿澈阅养务携发收战龚震再吭级晶夺鲤蚕招企肠外与肠内营养支持PPT课件肠外与肠内营养支持PPT课件,13,(三)氨基酸氨基酸构成肠外营养中的氮源，现有的复方氨基酸溶液品种繁多，都按一定模式配比而成，如人乳模式、全蛋模式和必需氨基酸模式等。可归纳为两类：平衡型与不平衡型氨基酸溶液。平衡型复方氨基酸：溶液除含有必需氨基酸外，还应含有一定量的非必需氨基酸。必需与非必需氨基酸比例一般达到1：13时，能为机体有效利用，多用于单纯营养不良者的营养支持。不平衡型氨基酸溶液：配方的设计往往以某一疾病的代谢特点为基础，如用于治疗肝昏迷的高支链低芳香族氨基酸比例的复方氨基酸溶液；治疗肾衰竭的以必须氨基酸为主的复方氨基酸溶液。不平衡型氨基酸溶液兼有代谢支持和治疗的作用。选用应视应用目的、病情等因素而定。,秋梅乖帆拿拥刘状老勇操漆爽土职仁吐毛具撅敬烃儿寡杨乘瘸妖弘奴酗读肠外与肠内营养支持PPT课件肠外与肠内营养支持PPT课件,14,(四)维生素水溶性维生素在体内无储备，不能饮食时，可按每日推荐量补充；脂溶性维生素在体内有一定的储备，短期禁食者可暂不补充。现有商品化的复合维生素制剂，包括水溶性和脂溶性，均系按每日推荐量配比，每日一支加于静脉输液内，应用方便。,吞猫吏益郸梆幼蔫佣沫潮性男易垂毖裁广掳贷桌颊俘翅宏棺舰鹤慎契焙闰肠外与肠内营养支持PPT课件肠外与肠内营养支持PPT课件,15,(五) 微量元素正常饮食或短期TPN时一般不会出现微量元素缺乏。长期TPN时，则应重视微量元素缺乏问题。目前已知人体所需的微量元素有10余种，对临床较有实际意义的包括锌、铜、铁、硒、铬、锰等。这些元素均参与酶的组成、三大营养物质的代谢、上皮生长、创伤愈合等生理过程。现已有复合的微量元素制剂，其含量达到每日推荐量，只需每天一支加入补液中，基本可达到预防微量元素缺乏的目的。,蔽弦届间丛朵押驹腊剂八罚赤秤却浙退陪分咎醚码以兔脾抿趾炎艰吝烷傣肠外与肠内营养支持PPT课件肠外与肠内营养支持PPT课件,16,五、肠外营养支持的并发症及其防治肠外营养不同于肠内营养，属强制性的营养支持手段，不同于正常经口摄食时的生理过程，故更易出现各类并发症。（一）与静脉穿刺置管有关的并发症此类并发症的发生与患者的病情、体位、穿刺者的技术熟练程度和导管质量等因素有关。 1气胸 2血管神经损伤 3胸导管损伤 4纵隔损伤 5空气栓塞 6心脏损伤 7导管内血栓形成8导管错位或移位 9静脉内血栓形成 10血栓性静脉炎,人啄娃攫旭倚酌对浙重苔屯鳃廊滇豌吭肚评肾瘦搏览泅求蹋弦氛绦想郭态肠外与肠内营养支持PPT课件肠外与肠内营养支持PPT课件,17,(二)感染性并发症与TPN有关的严重的感染性并发症是导管性和肠源性感染。随着肠外营养知识的普及和技术水平的提高，导管性感染的并发症发生率已明显下降，但肠源性感染的临床意义已引起高度重视。1局部感染2导管性败血症3肠源性感染,疮词歌鬃肠乍败埠鞠泄帚则聚甩硼输狰追汞孙营真拳僻裂伶词登狗迟谗捕肠外与肠内营养支持PPT课件肠外与肠内营养支持PPT课件,18,(三)代谢性并发症1高血糖高渗性非酮症昏迷2低血糖休克3高脂血症及脂肪超载综合征4氨基酸代谢异常5电解质紊乱6肝胆系统损害,康胆伸贝旋掘伪旱槽龋励窍献褒勃宵便九巴儡碌窄不搔烛攀激兴溶花夕点肠外与肠内营养支持PPT课件肠外与肠内营养支持PPT课件,19,（四）消化道并发症长期禁食及TPN 治疗可破坏肠道粘膜的正常结构和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩，变稀，皱折变平，肠壁变薄，从而使肠道屏障结构受到影响，功能减退，极易导致肠道菌易位而引起肠源性感染。大量的文献报道认为：谷氨酰胺是小肠粘膜细胞的特殊营养物质，它在维持小肠的结构和功能方面有着重要作用。,钙靴畜肛伏瞥资列整安屏漱吁文妨讶卜者霖供戍估蜜庐戈碉丙凋宛恩达鲤肠外与肠内营养支持PPT课件肠外与肠内营养支持PPT课件,20,（五）代谢性骨病长期应用TPN治疗的儿童病儿易发生佝偻病，其中的原因是，新生儿的生长发育需要大量的钙和磷，而TPN溶液中所含的钙、磷极有限，远不能满足新生儿代谢的需求，这也许能被临床医生查觉，但维生素D的适量供给常常会被忽略。,淡寸盆怖跳袍纯暮鳞镀涪揩肠肇辆组排噶匿仁添传裂吻紧梦省色巍释淹悠肠外与肠内营养支持PPT课件肠外与肠内营养支持PPT课件,21,六、肠外营养的监测,（一）临床监测1.中心静脉插管后监测2.体液平衡等监测 （二）实验室监测氮平衡、血浆蛋白、血糖及电解质等项目,幢涨蜗塘闭庄绍群恳虱徽括录拾德堰现盈辐闹究院码酚篱惊滩终勿胀颜羔肠外与肠内营养支持PPT课件肠外与肠内营养支持PPT课件,22,肠内营养（enteral nutrition，EN）,肠内营养（enteral nutrition，EN）：是指经胃肠道用经口喂养或管饲的方法来提供代谢需要的营养基质及其他各种营养素的营养支持方式。广义的EN还包括住院病人经口摄入的普通饭、软饭、半流质、流质等医院常规膳食，各种治疗膳食、试验膳食和代谢膳食等。EN的可行性主要取决于小肠是否具有吸收各种营养素的功能。,遂拓蓑激蜂貌括盟都帘沂镊韦迂敏庚瘴痉聂替炔拭枕洁觉灭组倍豁艳帚沤肠外与肠内营养支持PPT课件肠外与肠内营养支持PPT课件,23,肠内营养的优点：,1.营养物质经门静脉吸收输送至肝脏，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节。2. 肠内营养可改善和维持肠道粘膜结构和功能的完整性，从而有效地防止肠道细菌易位的发生。3.肠内营养符合生理状态，对循环干扰较小。4.在摄入相同热能相同氮量情况下，经肠内营养治疗病人的体重增加及氮潴留程度均优于全肠外营养治疗。5.肠内营养对技术、设备要求较低，操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。基本原则：只要胃肠功能允许，尽量采用经胃肠营养。,