,脓毒症的中西医结合诊治,脓毒症概述,脓毒症(Sepsis)是严重感染、创(烧、战)伤、休克、外科大手术患者常见的并发症，进一步发展可导致脓毒性休克、多器官功能障碍综合征(MODS)，是临床危重患者的最主要死亡原因之一，是危及生命的感染综合征。具有高发病率、高病死率、高昂治疗费用等特点。,脓毒症定义,1991 ACCP/SCCM共识会议（芝加哥）2001 SCCM/ESICM/ACCP /ATS/SIS国际脓毒症定义会议（华盛顿）,脓毒症相关概念,SIRS,SIRS,Sepsis,Severe Sepsis,Septic Shock,SIRS标准： T38.3 或90次/分 R20次/分，或PaCO212000/mm3或 10% 符合上述2项或以上指标,感染+SIRS,Sepsis+ 急性器官功能不全,Sepsis+ 难以纠正低血压,脓毒症病情进展迅速、预后险恶，已成为现代危重病医学面临的突出难题。,Levy MM, et al. Crit Care Med, 2003,31:1250-56,MODS MOF,脓毒症诊断标准,（一）感染参数已证明或疑似的感染，同时有下列某些征象：发热或低体温（中心体温38.3 或90次/分或 不同年龄正常心率的2个标准差）气促（30次/分）意识状态改变明显水肿或液体正平衡20ml/kg超过24小时高糖血症（血糖110mg/dl或7.7mmol/L）无糖尿病史,脓毒症诊断标准,（二）炎症反应参数 白细胞增多症（计数12000/L）或白细胞减少症（计数10%。C反应蛋白（CRP）正常2个标准差前降钙素（PCT）正常2个标准差,脓毒症诊断标准,（三）血流动力学参数低血压（SB40mmHg ）混合静脉血氧饱和度70% 心排出指数3.5L/min/m2,脓毒症诊断标准,（四）器官功能障碍参数低氧血症（PaO2/FiO21.5或APTT60秒），血小板减少症 （血小板计数4mg/L，或70mmol/L）,脓毒症诊断标准,（五）组织灌注参数高乳酸血症（3mmol/L）。毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑。,脓毒症诊断标准,符合（一）中的两项以上和（二）中的一项以上指标即可诊断为脓毒症；在以上的基础上出现（三）中的任何一项以上指标者诊断为严重脓毒症（包括MODS）。,巴塞罗那宣言 ESICM SCCM ISF 2002年10月2日, 西班牙 向sepsis宣战,5年后将sepsis相关死亡率降低25发起拯救脓毒症患者运动(Surviving Sepsis Campaign),脓毒症治疗指南,Dellinger R P, Carlet J M, Masur H, et al. J. Crit Care Med, 2004,32(3):858-873.,Dellinger R P, Levy M M, Carlet J M, et al.J. Crit Care Med, 2008,36(1):296-327.,Dellinger R P, Levy M M, Rhodes A, et al.J. Critical care medicine, 2013,41(2):580-637.,2004年,2008年,2012年,根据多个研究统计表明，至2010年，脓毒症患者 死亡率从38.8%下降至31%，下降率达到20.1%。2012年9月13日是首个“世界脓毒症日（WSD）”。及早识别，规范治疗,2012严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南 （较08版变化或新增介绍）,15,第一部分 严重脓毒症的管理,16,第二部分 严重脓毒症的支持治疗,应激性溃疡的防治,17,2008,2012,CVP 8-12mmHg(MV12-15mmHg),Septic shock bundle(6h),Sepsis resucitation bundle(3h),6h EGDT (hypotension or Lac4mmol/L),MAP65mmHg,尿量0.5ml/kg.h,ScvO270%或SvO265%,目标同2008 主要为Bundle更新,CVP达标而ScvO2未达标，则输注RBC使Hct30 和/或多巴酚丁胺（最大可达20g/kg/min）,1、测定血乳酸 2、应用抗生素前获得培养标本 3、1h内广谱抗生素使用 4、低血压和/或Lac4mmol/L时，1h内启动液体复苏，补液量为30ml/kg晶体液,1、初始液体复苏后仍存在低血压者应用缩血管药物维持MAP65mmHg 2、仍持续动脉低血压者，和/或Lac4mmol/L者，达到CVP 8mmHg和ScvO2 70%,18,2008,2012,Sepsis/severe sepsis/ septic shock定义,及时的影像学检查（包括床边超 声）、病原学标本的采集,抗生素前至少2份血培养：1份外 周血，1份中心静脉导管（48h）,1,3-D-葡聚糖（G试验） 半乳甘露聚糖（GM试验） 甘露聚糖抗体检测,不能因为血培养而延误抗生素的 使用（45min内完成送检）,19,2008,2012,疗程一般为7-10天（经验性联合治 疗不超过3-5天，获得病原微生物 证据后降阶梯，转为单一治疗）,1种或更多药物进行经验性治疗,诊断后1h之内应用抗生素,不建议将PCT作为诊断重症感染的 指标。降钙素原降低可以作为经验 性抗生素治疗过程中的停药依据。,抗病毒治疗越早越好，通过PCR或 病毒培养获得证据,新 增,20,2008,2012,及时去除可能引起感染的血管内 工具,SAP：待能明确划分正常和坏死 组织后进行干预 脓肿：经皮引流优于外科引流,需要紧急处理的特定解剖学感染 要及时（6h内）作出诊断：坏死 性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管 炎、肠梗阻等,必要时应该在诊断后12小时内行外 科引流以控制感染源,下面二条无变化,21,2008,2012,并持续补液直到血流动力学得到改 善（MAP、心率、尿量）或CVP/ PAWP增加而血流动力学无改善时,液体冲击疗法：30min内1000ml晶 体液或300-500ml胶体,天然/人工胶体或晶体液均可用于 液体复苏。 无证据哪种液体更优越(1B),血流动力学改善依据：动态（PPV、 SVV),静态（CVP、MAP、心率）,以晶体液 1000ml开始（最初4-6h 至少30ml/kg）,首选晶体液进行初始液体复苏（1A)， Septic shock联用白蛋白（2B） 建议不用MW200和/或取代基0.4 的HES,22,2008,2012,肾上腺素仅在去甲肾上腺素或多巴 胺效果不明显时使用,推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为 纠正脓毒性休克低血压时首选的血 管加压药物(1C),即使在低血容量还未纠正时，就需 使用血管加压药物，使MAP 65 mmHg,多巴胺，仅限于心律失常风险极低、 心输出量低下或心率慢的患者。(2C),建议可增加血管加压素0.03ug/min， 与NE同时或后续替代,建议去甲肾上腺素作为首选缩血管 药物（1B）,肾上腺素为优先替代选择（加用或替代）,23,2008,2012,不提倡增加心脏指数高于正常预期 水平的策略(1B),在心脏充盈压升高而低CO提示心肌 功能障碍时推荐输注多巴酚丁胺(1C),在心肌功能障碍时（ 在心脏充盈 压升高和低CO ），或者出现组织 持续低灌注时（已达到充分血容量 和足够MAP时仍有低灌注征象）， 推荐使用多巴酚丁胺（1C）,24,2008,2012,可增加每日口服氟可的松(50 g) (2C),当患者不再需要血管升压药时,建议 停用糖皮质激素治疗(2D),静脉氢化可的松仅用于血压对于液 体复苏和血管加压药治疗不敏感的 患者(2C)。,建议单用氢化可的松代替氢化可的 松和氟可的松联用。（1B）,只有在上述治疗难以稳定血流动力 学的患者每日使用氢化可的松200 mg（2C）,如果液体复苏或者使用血管活性药 物后血流动力学就可以稳定的患者 不建议静滴糖皮质激素,推荐每日糖皮质激素用量不大于氢 化可的松300mg当量(1A),25,2008,2012,建议APACHE-II20或仅一个器官 衰竭的成年患者，不接受rhAPC,建议APACHE-II25分或MODS的 成年患者，如无禁忌症，要接受 rhAPC,无建议,26,2008,2012,在没有出血或有计划的侵入性操作 时，如果凝血实验正常，不推荐输 注新鲜冰冻血浆（2D）,不推荐使用EPO纠正贫血（1B）,一旦组织低灌注消除，且没有消弱 低灌注的情况，如心肌缺血、严重 低氧、急性出血或乳酸性酸中毒， 当Hb70g/L时，建议输注RBC至 Hb7090g/L（1B）,其余相同,至Hb70g/L。,27,2008,2012,建议床头抬高3045,对需要潜在损伤水平的FiO2或平台 压的患者，可考虑俯卧位通气,目标潮气量：6ml/kg（预测体重） 平台压上限：30cmH2O 允许性高碳酸血症 建立一定的PEEP（5cmH2O) 预防肺泡萎陷,提议对严重ARDS实施肺复张后仍 然PaO2/FiO2100时，采用俯卧 位通气,提议对严重的顽固性低氧血症的患 者采用肺复张手法,提议对更严重ARDS患者，在给定 的FiO2下给予更高水平的PEEP,病情稳定且没有低灌注的ALI患者， 建议保守的补液策略,28,柏林诊断标准,29,2008,2012,尽量避免应用神经肌肉阻滞剂，因 为停药后药物作用持续时间较长,间歇注射或连续点滴，每日唤醒,镇静时进行麻醉记录，并制定麻醉 目标,提议对严重sepsis诱导的ARDS早 期短疗程使用神经肌肉阻滞剂， 不超过48h,若必须维持使用，或按需间断给药， 或在四个成串监测阻滞深度下连续 输注,建议对sepsis而无ARDS患者，避 免使用神经肌肉阻滞剂，因有停药 后长期神经肌肉阻滞风险,30,2008,2012,床旁快速检测末梢血糖值较低时， 需谨慎处理，因为动脉或血浆的血 糖值可能比末梢更低,每12h监测一次血糖，血糖和胰岛 素用量稳定后可每4h监测一次,入ICU后已初步稳定的重症sepsis 合并高血糖的患者，应用静脉胰岛 素控制血糖：180mg开始使用胰岛素，确定上限 目标血糖180mg/dl（10mmol/L） （1A）,31,2008,2012,对血流动力学不稳定的脓毒症患者， CRRT可以更方便的管理液体平衡 （2D）,对重症脓毒症合并ARF的患者， CRRT与IHD是等效的（2B）,提议对血流动力学不稳定、有AKI （表现为无尿或少尿者）的sepsis 患者，采用CRRT，而非IHD,以便 易化液体平衡的管理（2D）,32,2008,2012,对于低灌注致高乳酸血症的患者， 当PH7.15时，不要使用碳酸氢钠 来改善血流动力学或用于减少升压 药使用（1B）,无变化,33,2008,2012,有禁忌症者推荐使用器械预防措施 如逐渐加压袜或间歇压迫器,禁忌症为血小板减少、严重的凝血 功能障碍、活动性出血、近期脑出 血等,严重脓毒症预防DVT可使用低剂量 普通肝素（UFH)23次/日或每日 使用低分子肝素（LMWH),建议有肝素禁忌症者，如， 使用充气性机械装置治疗,建议药物治疗同时联合使用充气性 机械装置进行预防,推荐首选皮下注射LMWH预防下肢 DVT，没有LMWH时，建议每日3 次使用低剂量UFH预防，当肌酐清 除率30ml/min时，推荐LMWH,