精神分裂症诊治与预防,陈 策 医务科 温州市第七人民医院 温州市心理卫生中心,一、精神分裂症的概念,精神分裂症(Schizophrenia)是一种常见的病因未完全阐明的精神疾病。 多起病于青壮年，常有知觉、思维、情感和行为等方面的障碍，一般无意识及智能障碍。 病程多迁延，约占精神科住院患者的一半以上，最终结局约一半左右患者出现精神残疾，为社会以及患者和家属带来严重的负担。,二、精神分裂症的流行趋势,精神分裂症的终身患病率大概为3.88.4(世界卫生组织),终身患病率高达13(美国)。 年发病率为0.22左右 精神分裂症的终身患病率5.69(1982)6.55 (1993) 全国精神残疾率1.8，精神分裂症残疾率为1.67。 精神分裂症自然预后较差，自然好转及痊愈患者为17.9，大约23精神分裂症患者保留有明显的精神病性症状。,三、精神分裂症发病的有关因素,生物学因素 心理社会因素,1生物学因素,有关精神分裂症发病的病因学研究，颇受人们关注的两大生物学因素 遗传因素 多基因，犯同病风险： 一方15% 双方40% 神经发育缺陷神经病理和神经发育内分泌因素神经免疫,2心理社会因素,病前的个性特征 ，如：分裂型人格、多疑 环境因素，可分为家庭和家庭以外两方面 社会文化因素 心理应激,3精神分裂症发病机制的神经生化假说,多巴胺假说（多巴胺功能亢进） 氨基酸类神经递质假说 5 -羟色胺假说 乙酰胆碱假说 血小板单胺氧化酶活性(MAO) 低,四、精神分裂症的临床评估,对精神分裂症的临床评估目的在于： 确认精神分裂症相关症状的存在，其数量和程度； 掌握精神分裂症发病情况、持续时间、病程特点； 了解对患者社会功能的影响； 探索可能的危险因素。,分裂症的临床评估,病史 病前心理社会因素 、本次发作的临床表现 、病程特征 、治疗情况 、既往史、个人史 、家族史 临床与实验室检查 一般体检和神经科检查、精神检查、实验室检查（包括血、尿常规、胸透或胸片、血糖、肝功能、心电图等）,精神检查,精神检查的一般原则 精神检查的方法 精神检查提纲 病例分析诊断的步骤,精神分裂症的临床表现、病程及预后,临床表现 大多数精神分裂症患者初次发病的年龄在青春期至30岁之间。 起病多较隐袭，急性起病者较少。精神分裂症的临床表现错综复杂，除意识障碍、智能障碍不常见外，可出现各种精神症状。,1前驱期症状,非特异性变化特异性的精神病前症状精神病； 特异性变化对此变化的神经症性反应(症状) 精神病； 前哨综合征这些前驱症状可自动缓解，并不直接发展至精神病。 不明原因的抑郁、睡眠障碍、焦虑、无故猜疑、易激惹、注意减退、主动性下降以及社交退缩等等。,2精神症状,认知障碍：感觉、知觉 思维障碍：形式、内容 情感障碍 意志与行为障碍,医学百事通，医疗网站www.12320bst.com,3临床类型和临床症状群,传统临床分型(1)偏执型 (2)紧张型(3)青春型 (4)单纯型 (5)未定型 按精神分裂症患病后的转归可分为缓解期、残留期、慢性期和衰退期 以及精神分裂症后抑郁阳性、阴性症状分型I型精神分裂症(以阳性症状为主)和型精神分裂症(以阴性症状为主),3临床类型和临床症状群,I型精神分裂症 型精神分裂症 主要症状 阳性症状为主 阴性症状为主 神经阻滞剂反应 良好 差 认知功能 无明显改变 伴有改变 预后 良好 差 生物学基础 多巴胺功能亢进 脑细胞丧失 退化(额叶萎缩)，多巴胺功能没有变化,3临床类型和临床症状群,临床症状群描述 根据症状的聚类，将精神分裂症临床表现分为以下5个症状群：阳性症状、阴性症状、认知症状、攻击敌意、焦虑抑郁。,病程演变过程及预后,病程表现为间断发作或持续病程两类。 精神分裂症的慢性病程可以导致患者逐步脱离正常生活的轨道。个人生活陷入痛苦和混乱。精神分裂症患者遭受意外伤害的几率也高于常人，平均寿命缩短。 首次发作的精神分裂症患者中，75可以达到临床治愈，但反复发作或不断恶化的比率较高，5年内的复发率超过80，中断药物治疗者的复发风险是持续药物治疗者的5倍。 有利于预后的非治疗性因素是：起病年龄较晚，急性起病，发作短暂，阳性症状为主或伴明显的情感症状，病前人格正常，病前社交与适应能力良好，病情发作与心因关系密切，家族中无典型精神分裂症患者，已婚以及家庭关系和睦等。通常女性的预后要好于男性。,精神分裂症的诊断标准与分类,CCMD-3 【症状标准】至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另规定： (1)反复出现的言语性幻听； (2)明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏； (3)思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维； (4)被动、被控制，或被洞悉体验； (5)原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想； (6)思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作； (7)情感倒错，或明显的情感淡漠； (8)紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为； (9)明显的意志减退或缺乏。,【严重标准】自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。 【病程标准】 (1)符合症状标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定。 (2)若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为分裂症。 【排除标准】排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。ICD-10 DSM一,诊断量表,与DSM-配套的定式临床诊断检查提纲(SCID)； 与ICD-10和DSM-均能配套的复合性国际诊断检查问卷(CIDI)； 与CCMD-3、ICD-l0和DSM-均能配套的健康问题和疾病定量测试法(RTHD)等。,症状量表,简明精神病性评定量表(BPRS) 阳性与阴性症状量表(PANSS) Scl-90（不适合发病期）,六、精神分裂症的治疗,1治疗目标 2治疗策略 3药物治疗 4心理治疗 5其他躯体治疗,1治疗目标,急性期治疗 (1)缓解精神分裂症主要症状：阳性症状、阴性症状、激越兴奋、抑郁焦虑和认知功能减退，争取最佳预后。 (2)为恢复社会功能、回归社会作准备。 (3)预防自杀及防止危害社会的冲动行为的发生。 (4)将药物治疗带来的不良反应降到最低的程度。防止严重药物不良反应的发生，如粒细胞缺乏症、恶性综合征、抗胆碱能意识障碍等。,1治疗目标,恢复期(巩固期)治疗 (1)防止已缓解的症状反复；或进一步提高控制症状的疗效。 (2)促进恢复社会功能，回归社会。 (3)控制和预防精神分裂症后抑郁和强迫症状。 (4)预防自杀。 (5)控制和预防长期用药带来的常见药物不良反应的发生，如迟发性运动障碍、闭经、溢乳、体重增加、糖脂代谢异常、心肝肾功能损害等。,1治疗目标,维持期(康复期)治疗 (1)预防再一次疾病的发作或预防原已比较稳定的病情恶化；进一步缓解症状。 (2)提高药物维持治疗的依从性。 (3)恢复社会功能，回归社会。 (4)帮助患者及家属应对社会或躯体应激。,2治疗策略,对首发患者、复发患者、急性发作患者的治疗 早发现、早治疗； 积极进行全病程治疗； 根据经济情况，尽可能选用疗效确切、症状作用较为广泛、不良反应轻、便于长期治疗的抗精神病药物； 积极进行家庭教育，争取家属重视、配合对患者的全程治疗； 定期对患者进行心理治疗、康复和职业训练。,2治疗策略,急性期治疗 急性期患者临床症状鲜明，以阳性症状、激越冲动、认知功能受损为主要表现，宜采取积极的强化性药物治疗，争取缓解症状，预防病情的不稳定性； 争取扩大基本痊愈患者的比例； 药物治疗疗程至少46周； 根据病情、家庭照料情况和医疗条件选择治疗场所，包括住院、门诊、社区和家庭病床治疗； 进行家庭教育和对患者进行心理治疗。,2治疗策略,恢复期治疗(巩固期治疗) 仍以药物治疗为主；以原有效药物、原有效剂量坚持继续巩固治疗；疗程至少36个月。 治疗场所可继续住院结合试出院以适应社区生活；或出院门诊定期随访治疗；或社区治疗。 同时配合家庭教育和对患者的心理治疗。 向家属或患者提供帮助：告知患者及家属坚持药物治疗的重要性，如何识别及处理精神症状的反复，长期药物治疗可能出现的不良反应、如何减少不良反应的发生及治疗不良反应，减少对患者的应激和刺激，以促进患者和家属对疾病的认识。,2治疗策略,维持期治疗 根据个体及所用药物情况，把握预防复发所需剂量； 疗效稳定，无特殊不良反应，尽可能不换用药物； 疗程视患者个体情况而定，一般不少于25年，治疗场所主要在门诊随访和社区随访治疗； 加强对患者及家属的心理治疗。 维持期向家属或患者提供的帮助包括：帮助患者认识疾病复发的先兆症状，以便及时处理；帮助患者认识药物的治疗作用和常见的不良反应，提高长期用药的依从性；在恢复社会功能回归社会过程中，帮助患者应对社会应激性事件；督促患者积极锻炼、增强体质，预防躯体疾病的发生及所带来的应激反应。,2治疗策略,对慢性患者的治疗 进一步控制症状，提高疗效。可采用换药、加量、合并治疗方法。 加强随访，以便随时掌握病情变化，调整治疗。 治疗场所可以在门诊、社区或医院的康复病房，或精神病康复基地。 进行家庭教育。 向慢性患者家属提供的帮助包括：向家属(或患者)介绍疾病的性质及可能的预后、坚持药物治疗的重要性、药物治疗可能出现的不良反应及如何减少或治疗药物的不良反应等，强化患者家属对治疗的信心，提高治疗依从性。鼓励患者积极参加活动，促进患者回归社会，在社会生活中有望进一步改善症状，提高疗效,2治疗策略,难治性精神分裂症患者的治疗 重新审定诊断，进一步了解患者既往用药史，及掌握有关影响因素，着重考虑用药个体化，必要时监测药物血浆浓度； 重新制定治疗方案，更换合适的药物，足量足疗程治疗。药物治疗建议按治疗程序(见后)进行，疗程一般不少于25年。,3药物治疗,抗精神病药物治疗原则 (1) 根据临床症状群的表现，可选择一种第二代抗精神病药物如利培酮、奥氮平或奎硫平，也可选择第一代抗精神病药物如氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇或舒必利，如经68周疗效不佳，可选用第二代抗精神病药物氯氮平。以单一用药为原则。 (2) 无效者，酌情加量或考虑换药。治疗应个体化，因人而异。,3药物治疗,换药注意问题：疗效不满意可缓减原药，缓加新药。不良反应不能耐受者的处理：减少剂量、对症处理、换药 换药方法：骤停原药换药法骤停原药加新药缓减原药、缓加新药,抗精神病药物的种类,第一代抗精神病药物(典型抗精神病药物),主要作用于中枢DA受体的抗精神病药物 ,主要作用于脑内D2受体，为D2受体阻断剂 .氟哌啶醇属于高效价抗精神病药，是目前对D2受体选择性最强、最纯的阻断剂。 局限性 (1)不能改善认知功能 (2)对核心的阴性症状作用微小 (3)约有30的患者其阳性症状不能有效缓解。 (4)引发锥体外系和迟发性运动障碍的比例较高。 (5)患者用药的依从性不好。 (6)药物对患者工作能力的改善作用较小。,抗精神病药物的种类,第二代抗精神病药物(非典型抗精神病药物) 称多巴胺(DA)-5-HT受体拮抗剂(SDAs)，对中脑边缘系统的作用比对纹状体系统作用更具有选择性，包括氯氮平、利培酮、奥氮平和奎硫平。这类药物由于临床作用谱广、引发EPS比率较小或不明显。,常见不良反应,1过度镇静 2体位性低血压 3流涎 4锥体外系不良反应 5泌乳素水平 6体温调节紊乱(下丘脑体温调节的影响) 7抗胆碱能作用引发的症状 8体重改变 9肝脏 10心血管系统,