胸部损伤病人的护理,湖北医药学院护理四系 胡敏,学习目标,了解：肋骨构成及生理概要、肋骨骨折的病 因、分类及治疗要点熟悉：肋骨骨折的病理、临床表现、辅助检 查、处理原则掌握：肋骨骨折的护理措施及多根肋骨骨折 的急救措施,学习目标,重点：多根多处肋骨骨折的紧急处理原则难点：连枷胸的概念,第十四章 chest trauma or thoracic trauma,第一节 肋骨骨折(rib fracture),最常见的胸部损伤多见于第4-7肋骨,1,4,3,7,一、病 因,1. 外来暴力：直接暴力、间接暴力（钝器撞击、跌倒、胸部前后挤压 ） 2. 病理性骨折：恶性肿瘤、营养不良、长期激素治疗 3. 老年人骨质疏松：咳嗽、打喷嚏,【解剖生理】,胸壁胸膜胸腔内器官,【解剖生理】：胸膜,壁胸膜、脏胸膜 胸膜腔：密封腔隙 负压：-0.78-0.98kPa 维持呼吸正常、防止肺萎缩,气胸,【胸部损伤分类、病生】,分类标准：胸膜腔是否与外界相通？,闭合性损伤,开放性损伤,分类,根据损伤程度分 单单 单多 多单 多多,：,二、病理生理,单单 单多 一般对呼吸影响不大,多根多处肋骨骨折 连枷胸（反常呼吸运动）,骨折断端刺破壁胸膜和肺组织 气胸、血胸、皮下气肿或引起咳血痰、咯血 骨折断端刺破肋间血管 出血 撕破动脉 引起喷射性出血,连枷胸（反常呼吸运动）,多根、多处肋骨骨折，特别是前侧局部胸壁，可因失去完整肋骨的支撑而软化，吸气时，软化区的胸壁内陷；呼气时，该区胸壁向外鼓出；此类胸廓称为连枷胸 若软化去范围大，纵隔左右扑动，缺氧和二氧化碳潴留,【肋骨骨折的临床表现】,症状：胸痛呼吸困难紫绀，休克，咳血,shock,【肋骨骨折的临床表现】,体征：胸部畸形、局部压痛、肿胀，有时可触及骨折断端及骨摩擦感，反常呼吸运动，皮下气肿。,【辅助检查】,实验室检查：血常规影像学检查：X线/CT,【处理原则】,闭合性肋骨骨折：固定胸廓 止痛 处理反常呼吸：牵引固定，加压包扎 建立人工气道 应用抗生素,【处理原则】,开放性肋骨骨折清创与固定 胸膜腔闭式引流术：用于胸膜穿破者 预防感染,护理诊断,1.气体交换障碍： 与肋骨骨折导致的疼痛、呼吸运动受限、反常呼吸运动有关2.急性疼痛 ：与胸部组织损伤有关3.潜在并发症：肺部和胸腔感染,护理措施,（一）非手术治疗的护理/术前护理 1.维持有效气体交换 （1）现场急救：对于严重肋骨骨折，尤其是胸壁软化范围大，出现反常呼吸且危及生命的连枷胸病人，应协助医生采取紧急措施给予急救 （2）保持呼吸道通畅： 2.减轻疼痛：妥善固定胸部；遵医嘱镇痛；病人咳嗽，咳痰时协助或指导其用双手按压患侧的胸壁，以减轻疼痛,护理措施,3.病情观察：密切观察生命体征、神志、胸腹部活动及呼吸等情况，若有异常及时 报告医生并协助处理；观察病人有无皮下气肿，记录气肿的范围，若气肿迅速蔓延，应立即报告医生。 4.术前护理：做好血型及交叉配血试验，术区备皮等术前准备。,术后护理,1.病情观察：密切观察R,BP,P及神志的变化，观察胸部活动情况，及时发现有无呼吸困难或反常呼吸 2.防止感染：监测体温变化，若体温超过38.5且持续不退，通知医生及时处理，协助并鼓励病人深呼吸，咳嗽，排痰，以减少呼吸系统并发症，及时更换创面敷料，保持创面清洁干燥和引流管通畅。,健康教育,1.合理饮食：食用清淡且富含营养的食物，多食蔬菜水果，保持大便通畅；忌食辛辣、生冷、油腻的食物，以防助湿生痰，多饮水 2.休息与活动：保证充足的睡眠，骨折临近愈合时可逐渐练习床边站立、床边活动、室内步行等活动，并系好肋骨固定带，骨折完全愈合后可逐渐加大活动量 3.用药指导： 4.定期复查，不适随诊。,小结,1 .病因：外来暴力及病理因素 2.分类：根据骨折断端是否与外界相通分为（1）开放性肋骨骨折，（2）闭合性肋骨骨折 根据损伤程度分：单单；单多；多单；多多（反常呼吸，连枷胸，纵膈扑动） 3.临床表现 ：症状：疼痛，咯血，呼吸困难 体征：胸廓畸形，压痛，触诊有骨檫感， 4.治疗：非手术 ， 手术 5.护理,思考题,1.反常呼吸的概念2.什么是连枷胸？3.简述肋骨骨折病情观察内容？,下节课是-时间是-学习内容-,气 胸（Pneumothorax),学习目标,了解：胸膜腔的概念生理功能、气胸的分类、气胸的概念、病因、病理、闭合性气胸的诊断。 熟悉：1.闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸的概念和临床表现2.开放性气胸、张力性气胸的病因病理3.胸腔闭式引流的置管位置和方法,学习目标,掌握：1.开放性气胸和张力性气胸的紧急处理原则2.胸腔闭式引流的目的、适应症、胸腔闭式引流的护理措施3.气胸的护理措施,概念：胸膜腔内积气称为气胸,损伤性气胸：外伤导致胸膜腔内积气,【气胸分类】,闭合性气胸：开放性气胸：张力性气胸：,【病理生理：闭合性气胸】,（一）概念：伤道迅速闭合，胸膜腔与大气 不相通。 （二）影响：患侧肺部分萎陷、有效气体交换面积减少，影响肺的通气和换气功能。,【病理生理：开放性气胸】,（一）概念：空气可经伤口自由出入胸膜腔。（二）影响：伤侧肺萎陷致呼吸功能障碍纵隔扑动，影响静脉回流,纵隔扑动,【病理生理：张力性气胸】,又称高压性气胸，伤口与胸膜腔相通，且形成活瓣，致吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，呼气时活瓣关闭，空气只能进入而不能排出，腔内随着空气的不断增多，压力越来越大，病人出现进行性呼吸困难。病理生理：肺严重萎陷，纵隔移位,【张力性气胸】,【闭合性气胸】,临床表现和诊断 症状 胸闷，胸痛，重者呼吸困难 体征 患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，呼吸活动度降低，气管向健侧移位，听诊呼吸音减弱甚至消失,【闭合性气胸】,治疗原则 1. 小量气胸：无需治疗。2. 大量气胸：胸穿、胸膜腔闭式引流。3. 抗感染。,【开放性气胸】,临床表现1. 症状：呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、休克 2. 体征：颈静脉怒张、胸部吸吮伤口、捻发音、叩诊鼓音、听诊呼吸音减弱,【开放性气胸】,1.急救处理紧急封闭伤口抽气减压2.专科处理（1）清创缝合（2）胸膜腔闭式引流（3）剖胸探查（4）预防及处理并发症：给氧、输血补液抗休克，应用抗生素。,【张力性气胸】,临床表现1. 症状 极度呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁 不安、昏迷、休克、窒息 。2. 体征 气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部饱满，呼吸幅度减小，皮下气肿，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。3.穿刺：高压气体向外冲症状好转又加重。,图13-4,【张力性气胸】,1. 首要急救处理：立即排气减压,锁骨中线第2肋间处。2. 专科处理：（1）胸膜腔闭式引流术（2）剖胸探查（3）应用抗生素,图13-4,三种气胸比较,辅助检查,影像学检查 闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸诊断性穿刺 张力性气胸：胸腔穿刺，有高压气体向外冲 出、外推针筒芯,处理原则,胸腔闭式引流 适应证 中量、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸 胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者 剖胸手术后引流 置管位置 排气：前胸壁锁骨中线第2肋间隙 排液：腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙 脓胸：通常选择脓液积聚的最低位,处理原则,胸腔闭式引流 胸管种类 用于排气：管径为1cm的塑胶管 用于排液：管径为1.5cm的橡皮管 胸膜腔引流的装置,图13-5,护理评估,术前评估 健康史：一般状况；受伤史；既往史 身体状况：局部；全身；辅助检查 心理-社会状况 术后评估 术中状况 生命体征 心理-社会状况,常见护理诊断/问题,气体交换障碍 与胸部损伤、疼痛、胸廓活动受限或肺萎陷有关急性疼痛 与组织损伤有关潜在并发症 胸腔或肺部感染,护理措施,非手术治疗护理/术前护理 现场急救 保持呼吸道通畅 缓解疼痛 动态观察病情变化 预防感染：破伤风抗毒素、抗生素 术前护理：输液管理、术前准备,护理措施,术后护理 病情观察 呼吸道管理 胸腔闭式引流的护理,护理措施,护理要点（1）保持管道密闭 （2）保持引流通畅 （3）严格无菌操作，防止逆行感染 （4）妥善固定引流装置 （5）观察并记录 （6）拔管,护理措施,（6）拔管指征：引流管无气体逸出或引流量明显减少且颜色变淡，即24小时引流液50ml或脓液10ml ，X线检查示肺膨胀良好，病人无呼吸困难，即可拔除引流管。方法：嘱病人深吸气后屏气，迅速拔除引流管，并立即用凡士林纱布和敷料覆盖引流处伤口并包扎固定，拔管后注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、伤口漏气、渗液、出血、皮下气肿等，若发现异常应及时通知医生处理。,护理措施,术后护理 并发症观察与护理 切口感染 肺部感染及胸腔内感染 基础护理,护理措施,健康教育 有效咳嗽、咳痰 功能锻炼 定期复查,练一练,男性。30岁，右侧胸外伤后，出现极度呼吸困难、发绀、胸壁皮下气肿，右侧肺叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。应首先考虑的诊断是？ 该疾病首要的急救措施是？,课后思考题,该病人的病理生理改变中，不会出现： A、右胸膜腔压力超过一个大气压 B、纵隔摆动 C、低氧血症 D、心脏静脉回流受阻 E、休克,B,该病人的主要护理诊断是： A、气体交换受损 B、知识缺乏 C、恐惧 D、营养失调：低于机体需要量 E、清理呼吸道无效,A,小结, 气胸的概念 气胸的分类 气胸的病理生理 气胸的临床表现及处理 气胸的辅助检查 气胸的处理原则 护理,下节课是-时间是-学习内容-,第三节 血 胸(hemothorax),目的和要求,了解：血胸的概念，病因病理，分类及诊断要点熟悉：血胸的临床表现，处理原则，及剖胸探查的指证掌握：活动性出血的观察及处理要点,重点难点,重点：血胸的护理措施难点：剖胸探查的指证,病 例,一男性患者，29岁，2小时前因右上胸被刺伤后出现呼吸困难，胸痛而急诊入院。病人意识不清，呼吸浅快，口唇发绀，脉搏细弱，四肢湿冷。查体：BP：6040mmhg,心率124次分，R30次分，听诊右胸后下呼吸音减弱，超声心动图提示胸腔积液。行胸膜腔穿刺抽出血性液体，输血400ml后观察4小时，血压进行性下降。 请问1.此病人初步诊断是？2.该病人的主要护理诊断？3.护士对病人应采取哪些护理措施？4.该病人有剖胸手术的指证吗？,概 念,指胸膜腔积血血胸与气胸可同时存在，称为血气胸,血气胸,病因,多由胸部损伤所致，骨折断端或利器损伤胸部均可能刺破肺、心脏、血管而导致胸膜腔积血,病理生理与分类,出血主要来源:心脏、胸内大血管及其分支、胸壁、肺组织、膈肌和心包血管。 影响病人呼吸和循环：血容量丢失影响血液循环；压迫肺，减少呼吸面积影响呼吸功能； 积血凝固： 积血不易凝固：,病理生理与分类,根据出血量 小量血胸 中量血胸 大量血胸 根据出血情况 进行性血胸 凝固性血胸 迟发性血胸 感染性血胸 脓血胸,临床表现和诊断症状:小量血胸 0.5L以下，无明显症状。中量血胸 （0.51L）和大量（ 1L 以上）血胸 休克和胸腔积液表现。 感染症状 表现为高热、寒战血白细胞计数升高,体征,体征 患侧叩诊浊音气管向健侧移位呼吸音减低或消失,辅助检查,实验室检查 血常规 影像学检查 胸部X线 胸部B超 胸膜腔穿刺,处理原则,非进行性小量血胸 不必穿刺抽吸，可自行吸收 中、大量血胸 早期行胸膜腔穿刺抽吸 进行性血胸 开胸探查 凝固性血胸 手术清除积血和血凝块 电视胸腔镜,进行性血胸的临床判断（了解） 1.输血补液的同时，脉搏逐渐增快，血压持续 （输血，血压或后又） 2.化验复查Hb、RBC、红细胞压积，呈进行性 3.胸穿可抽不出血，胸X线阴影逐渐增大 4.闭式胸腔引流的血量持续3h观察，每小时200ml或24h1000ml,