第十二章 分娩期并发症 Pregnancy Complications,第一节 子宫破裂 Rupture of Uterus,3,子宫破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂。未及时诊治可导致胎儿及产妇死亡是产科的严重并发症国外报道其发生率为580/10万,4,病 因,梗阻性难产是子宫破裂最常见的原因 骨盆、软产道、胎儿、胎位异常 子宫下段过分伸展 子宫因素 子宫畸形，剖宫产、子宫肌瘤 瘢痕破裂 子宫收缩药物使用不当 过量缩宫素、前列腺素栓剂 子宫收缩过强 产科手术损伤及外伤 产钳术、毁胎术、穿颅术、强行剥离植入性胎盘等,5,分类与阶段,按原因分自然破裂及创伤性破裂 按部位分子宫体部破裂和下段破裂 按时间分妊娠期破裂和分娩期破裂 按程度分完全性和不完全性破裂分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段,6,（一）先兆子宫破裂 产妇产程延长，宫缩强，呈强直性收缩，先露部不下降，自觉下腹剧痛难忍，脉细数，呼吸急促，排尿困难。检查腹部，在腹壁上可见一明显的横沟，此即子宫上下段间出现的“病理性缩复环”，随每次阵缩缩复环可逐渐上升至脐以上，上升越高，表示下段越薄，越接近于破裂。子宫下段隆起，压痛明显。由于过强的宫缩致胎儿缺氧，胎动频繁，胎心率或快或慢。由于嵌顿于骨盆入口的先露压迫膀胱，损及膀胱粘膜，导尿时可见血尿。子宫病理性缩复环形成,下腹部压痛,胎心率改变及血尿出现是四大主要表现,临 床 表 现,7,（二）子宫破裂先兆破裂，如未及时处理，即可造成子宫破裂。根据破裂程度可分为完全和不完全破裂两种类型。 1不完全性子宫破裂子宫肌层部分或全部裂开而浆膜层仍保持完整，子宫腔与腹腔不通，胎儿仍留在宫腔内。如裂口在子宫侧壁下段，可于阔韧带两叶间形成血肿，如子宫动脉被撕裂，可引起严重腹膜外出血和休克。,8,腹部检查：子宫仍保持原有外形，破裂后压痛明显，并可在腹部一侧触及逐渐增大的血肿。如出血不止，血肿可穿破浆膜层，形成完全性子宫破裂。,9,2完全破裂子宫全层裂开，羊水、胎盘及胎儿的一部或全部被挤入腹腔。发生破裂时，产妇突感腹部一阵撕裂样剧痛，然后阵缩停止，腹痛暂减轻。随着羊水、胎儿、血液进入腹腔，出现持续性全腹疼痛及产妇面色苍白、出冷汗、呼吸浅表、脉细数、血压下降等休克症状体征，阴道有少量流血。,10,腹部检查：全腹有压痛及反跳痛，在腹壁下可清楚地触及胎儿肢体，胎心音消失，子宫外形扪不清，有时在胎体的一侧可扪及缩小的宫体，若腹腔内出血多，可叩出移动性浊音。阴道检查： 可发现胎先露上升， 宫口缩小，有时可在 宫腔内扪及破裂口。,11,处 理,1、先兆子宫破裂立即抑制子宫收缩：肌注哌替啶或静脉全身麻醉立即行剖宫产术。 2、子宫破裂：输液输血、吸氧和抢救休克的同时，尽快手术手术治疗：修补术、子宫次全切除术、子宫全切除术广谱抗生素控制感染；严重休克者应就地抢救，须转院者应输血输液、包扎腹部后方可转送。,12,预 防,做好计划生育工作 做好围生期保健工作 提高产科诊治质量 正确处理产程严格掌握缩宫剂、手术助产、剖宫产指征。,第二节 产后出血 Postpartum Hemorrhage,14,产后出血指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml。 为分娩期严重并发症；居我国产妇死亡原因首位；发病率占分娩总数的23；因估计失血量偏少，实际发病率更高。,15, 子宫收缩乏力 胎盘因素 软产道裂伤 凝血功能障碍,一、病因,16,1、子宫收缩乏力（最常见）,全身性因素：产妇精神过度紧张，临产后过多使用镇静剂、麻醉剂； 产程过长或难产，产妇体力衰竭； 局部因素：子宫过度膨胀，如双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多，使子宫肌纤维过度伸展；子宫肌纤维发育不良，如子宫畸形或合并子宫肌瘤等，可影响子宫肌正常收缩；子宫肌水肿及渗血，如妊娠高血压、严重贫血、子宫胎盘卒中;前置胎盘附着于子宫下段血窦不易关闭等。,17,胎盘植入（完全型）,胎盘粘连,胎盘植入（不完全型）,2、胎盘因素：胎盘剥离不全、胎盘滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘胎膜残留。,18,3、软产道损伤,软产道自身因素：组织弹性差；胎儿因素：巨大儿分娩；阴道手术助产：产钳助产、臀牵引术等；裂伤：会阴、子宫、阴道；产力：急产以及没正确应用宫缩剂。,19,4、凝血功能障碍(coagulation defects),所有上述情况加重； 产科合并症：如原发性血小板减少、再生障碍性 贫血等，因凝血功能障碍导致产后切口及子宫血 窦大量出血； 产科并发症：胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度 子痫前期等可引起弥散性血管内凝血(DIC)而导致 子宫大量出血。,20,二、临床表现,阴道多量流血根据流血的时间、量、特点、子宫收缩情况和胎儿、胎盘娩出之间的关系等判断出原因。失血性休克,21,称重法测量失血量,三、诊 断,关键是测量出血量和判断出血原因。 1、估计失血量,22,容积法测量失血量,估计失血量,23,还包括： 面积法：每1cm2血湿面积约等于1ml血液； 休克指数：脉率/收缩压指数= 1，失血量为10%30%，约5001000ml；指数=1.5，失血量为30%50%，约15002500ml；指数= 2，失血量为50%70%，约25003500ml；,估计失血量,24,2、产后出血原因的诊断,子宫收缩乏力：产程长，宫底高，轮廓不清，软。血能凝固，暗红色，间歇性，胎盘娩出前或后。按摩后出血减少。胎盘因素：胎盘娩出前大量出血：胎盘未能娩出而出血量多，徒手取出胎盘后，出血停止者为胎盘滞留出血。如检查取出的胎盘胎膜有缺损或有副胎盘存在的可能，且阴道仍流血者为胎盘残留出血。如胎盘需徒手剥离或刮宫后才能取出者为胎盘粘连。如徒手无法剥离取出者应考虑为植入性胎盘，确诊须行病检。,25,软产道裂伤：胎儿娩出后持续流血,血液能自凝，血色鲜红。检查产道可发现损伤部位。,会阴阴道撕裂伤分度: 会阴皮肤及阴道入口粘膜 裂伤达会阴体筋膜及肌层,累及阴道后壁粘膜,可致后壁两侧沟向上. 肛门外括约肌撕裂、直肠阴道膈 直肠壁及粘膜撕裂,26,凝血功能障碍孕妇产前即有出血倾向。产后出血呈持续性，出血不凝。,27,四、处理,处理原则： 针对出血原因，迅速止血； 补充血容量，纠正失血性休克； 预防感染。,28,1.止血,（1）子宫收缩乏力1）按摩子宫2）宫缩剂的应用3）宫腔纱布条填塞法4）结扎子宫动脉或髂内动脉5）髂内动脉或子宫动脉栓塞6）子宫切除,29,按摩子宫,腹壁按摩子宫底,腹部-阴道双手按摩子宫,子宫收缩乏力,30,宫腔纱布填塞,按摩法与应用缩宫素都无效时：,31,子宫动脉栓塞,经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉， 注入明胶海绵,Tiny balls made of plastic or gelatin 明胶海绵,导管,子宫收缩乏力,32,处理： 按摩，应用宫缩剂，结扎盆腔血管；栓塞髂内动脉或子宫动脉。 都无效时，果断切除子宫。,子宫收缩乏力,33,胎盘滞留性出血的处理 （1）胎盘剥离不全：徒手剥离胎盘 （2）胎盘全部剥离后滞留：协助娩出 （3）胎盘嵌顿：应用解痉、镇静剂 （4）胎盘粘连：徒手剥离胎盘 （5）胎盘植入：次全切除，或保守治疗。 （6）胎盘部分残留：用手或大号刮匙取出,（2）胎盘因素,34,手取胎盘,1.术者将一只手沿着脐带经阴道插入附着于宫底的胎盘边缘。,2.另一只手扶住宫底，术者将四指并拢，用手的外缘缓慢的剥离植入的胎盘，直到整个胎盘从子宫壁分离。,3.抓住胎盘，把手慢慢从子宫、阴道里退出。 4.探查宫腔，保证没有胎盘残留。 5.给予缩宫素20 units,胎盘因素,35,（3）软产道裂伤,应彻底止血；按解剖层次，及时准确缝合。,36,（4）凝血功能障碍,妊娠早期行人工流产；中、晚期积极配合内科治疗；分娩期在针对病因治疗的同时，改善凝血，做好输血等抢救准备。,37,2、防治休克与止血同时进行，提前进行补液。 3、防治感染无菌操作；大剂量应用广谱抗生素。增加营养。,38,五、预 防,重视产前保健：定期产检非常关键。 正确处理产程：合理使用宫缩剂和镇静剂；正确掌握切开时机；及时查明出血原因、仔细检查、避免过早牵拉脐带。 加强产后观察：注意产后2小时观察、生命体征及阴道流血的观察、新生儿早接触。,第三节 胎膜早破 PROM,40,概念,1、定义：在临产前胎膜破裂。 2、占分娩总数的2.7%-17%。 3、主要的危害是感染、早产和脐带脱垂。,41,一、病因,（一）生殖道上行感染 胎膜炎。 （二）宫颈内口松弛。 （三）胎儿衔接受阻 头盆不称、胎位异常等。 （四）羊膜腔压力升高 双胎妊娠及羊水过多 （五）机械性刺激 妊娠晚期性生活、外伤、剧烈咳嗽、腹压突然增加。 （六）营养因素 缺乏维生素C、锌及铜。,42,（一）不能控制的阴道流液 （二）阴道或肛查 触不到前羊膜囊，向上推动胎先露时阴道流液增多，液中混有胎脂 （三）阴道流液酸碱度检查 PH6.5 （四）羊膜镜检查 看不到前羊膜囊 （五）阴道液涂片 可见羊齿状结晶、细胞学检查可见上皮细胞 （六）B超 羊水少于正常妊娠值,二、临床表现及诊断,43,三、处理 （一）防止感染 1.尽量少做肛查和阴道检查。 2.保持外阴清洁，勤换会阴垫。 3.破膜12小时尚未分娩应用抗生素。 4.定时测体温，观察羊水量及性状。,胎膜早破,44,（二）防治脐带脱垂 1.破膜后应卧床休息，必要时抬高臀部，勤听胎心。 2.已脱垂者，吸氧，宫口未开全，抬高臀部， 同时准备剖宫产，宫口开全行助产术娩出胎儿。,胎膜早破,45,（三）产科处理 1.终止妊娠：35W，胎肺成熟者或有感染征象者应及时终止妊娠，根据情况行引产或剖宫产。 2.期待疗法：2835W，无感染者，卧床休息，抬高臀部，遵医嘱用镇静剂及抗生素严密观察，如合并宫内感染，应及时行剖宫产，新生儿给抗生素，为了促进胎儿肺成熟，可用地塞米松5毫克每天2次肌注 3.人工流产：28W,胎膜早破,46,（一）加强围生期卫生宣教与指导，妊娠晚期禁止性生活，妊娠晚期不宜过劳，避免腹压突然增加。 （二）积极预防与治疗下生殖道感染。 （三）加强营养，注意维生素、锌、铜、钙的补充。 （四）宫颈内口松驰者，妊娠1416周行宫颈环扎术并卧床休息。 （五）骨盆狭窄、胎位异常孕妇应提前入院待产，临产后卧床休息，不宜灌肠，少做肛查。,五、预防,第四节 胎儿窘迫 fetal distress,48,一 定义胎儿在宫内缺氧及酸中毒危及胎儿健康和生命者称胎儿窘迫，分急性与慢性，急性多发在临产后，慢性多可见于妊娠晚期。胎儿宫内窘迫是胎儿围产期死亡及新生儿神经系统后遗症的常见原因，占围产儿死亡原因的首位。,49,二 病因母体因素:母体血液含氧量不足微小动脉供血不足：如妊娠期高血压疾病等红细胞携氧量不足：重度贫血、一氧化碳中毒等；急性失血：如前置胎盘、胎盘早剥等子宫胎盘血运受阻：急产或不协调性子宫收缩乏力、缩宫素使用不当引起过强宫缩、产程延长、子宫过度膨胀(如羊水过多和多胎妊娠)等。,50,2.胎儿因素：胎儿心血管系统功能障碍，如严重的先天性心脏病和颅内出血、胎儿畸形、母儿血型不合、胎儿宫内感染等，也可造成胎儿缺氧。,51,3.脐带、胎盘因素:母胎间血氧运输及交换障碍脐带血运受阻:打结、缠绕、扭转等。胎盘功能低下：如过期妊娠、胎盘发育障碍(过大或过小)、胎盘形状异常(膜状胎盘、轮廓胎盘等)、胎盘感染、胎盘早剥、严重的前置胎盘。,52,三、病理生理胎儿血氧降低、二氧化碳蓄积呼吸性酸中毒通过自主神经反射，兴奋交感神经，肾上腺儿茶酚胺及皮质醇分泌增多胎儿心率加快若继续缺氧，迷走神经兴奋胎心率减慢无氧酵解增加丙酮酸等有机酸增加代谢性酸中毒肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，胎粪排出，羊水粪染胎儿呼吸运动加强吸入性肺炎。,