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,第九章 口腔颌面部感染 1、熟悉颌面部“危险三角区”感染向颅内扩散的途径。熟悉放射性颌骨骨髓炎的病因、临床表现及治疗。 2、熟悉下颌第三磨牙冠周炎的病因、临床表现及治疗原则。掌握颜面部疖痈的临床表现,掌握其并发症的预防和治疗要点。 3、了解颌周蜂窝织炎的病因、临床表现、各间隙感染的鉴别诊断及治疗,了解婴幼儿颌骨骨髓炎及婴幼儿化脓性淋巴结炎的临床特点。,第一节 概论,感染(infection):是指由各种生物性因子在宿主体内繁殖及侵袭,在生物因子与宿主相互作用下,导致机体产生以防御为主的一系列全身及局部组织反应的疾患 口腔颌面部感染:是指口腔、颌骨和面部软组织的炎性疾病的总称,为常见病、多发病,解剖生理特点与感染的关系,1. 口腔是呼吸道与消化道的起端,易受各种致病因素的侵袭。 2. 牙源性感染是口腔颌面部特有的感染。 3.潜在性筋膜间隙多,感染易扩散。 4.颜面部血液和淋巴循环丰富,感染易扩散。(危险三角区) 5.毛囊、汗腺、皮脂腺也可引起感染。,第二节 智齿冠周炎 Perieoronitis of the third molar of the mandible 定义:是指智齿(第三磨牙)萌出不足或阻生时,牙冠周围软组织发生的炎症。临床上以下颌冠周炎最为常见,多发于18-30岁。,病因,1. 智齿阻生或萌出 不足 2. 局部自洁功能差 3. 盲袋易潜藏食物残屑及细菌 4. 对合牙的咬伤 5. 机体抵抗力下降,二、临床表现 局部:早期:磨牙后区胀痛不适,张口轻度受限。加重时局部自发性跳痛,耳颞神经区反射性痛。后期:胀痛加重、不同程度的张口受限,困难,口腔不清洁,口臭等。全身: 可伴有畏寒,发热,头痛不适, 食欲减退,大便秘结,WBC稍高,中性上升。,检查: 1、智齿阻生,龈瓣及周围软组织充血水肿,边缘糜烂,触痛明显,盲袋内脓性分泌物溢出 2.张口受限 3. 颌下及颈部淋巴结肿大触痛,,并发症: 局部:形成磨牙后区骨膜下脓肿 向前:第一磨牙颊侧形成脓肿破溃 瘘 管,颊间隙感染颊瘘。 外侧向后:嚼肌间隙感染,边缘性下颌 骨骨髓炎,颌后间隙 内侧向后:翼下颌间隙, 咽旁间隙, 扁桃体周围脓肿,下颌智齿冠周炎扩散途径,五、治疗: 原则:急性期:消炎,镇痛,建立 引流,增强抗抵力 慢性期:清除病灶,1. 全身治疗: 1) 抗生素 2) 支持治疗 3) 对症治疗 2. 局部治疗: 1) 冠周冲洗,上药 2) 切开引流 3) 冠周龈瓣切除术 4) 拔除阻生牙,第三节 颌面部间隙感染 (fascial space infections of maxillo-facial regions) 颌面部间隙感染是颌面和口咽区潜在间隙中化脓性炎症的总称。间隙感染的弥散期称为蜂窝织炎,化脓局限期称为脓肿。,分类 颌面部间隙根据解剖结构和部位分为:眶下间隙,颊间隙,咬肌间隙,翼颌间隙,颌下间隙等。,感染来源: 1. 牙源性 :根尖周围炎 ,牙周炎 2. 腺源性 :淋巴结炎,扁桃体炎 3. 损伤性 4. 医源性 5. 血源性,临床表现: 1. 病情发展迅速 ,多为急性炎症过程 2. 全身症状:高热,寒热,寒战,WBC, 食欲不振,头痛,心跳加快。 3. 局部症状:红、肿、热、痛、功能障碍。病变区红肿明显,压痛及胀痛、跳痛,时有放射性头痛,感染中央区有凹性水肿,淋巴结肿大及功能障碍: 如张口受限,呼吸困难,吞咽困难等,治疗 原则,治疗原则: 是控制病原菌的蔓延、消灭病原菌、去除病灶、增强抵抗力。 1.局部治疗:增强局部抵抗力,促进感染吸 收、消散,防止扩散和引起并发症。 包括保守治疗和手术治疗。 2.全身治疗:增强机体的抗病能力,维持水、电解质及代谢平衡,减轻中毒症状。,脓肿切排目的,1. 排出脓液和腐败物 2. 减轻疼痛、肿胀 3. 减少并发症 4. 防止炎症扩散,脓肿切排的指征,1.局部疼痛加重,并呈搏动性跳痛,肿胀明显,有波动感,呈 凹陷性水肿, 穿刺有脓2.出现明显的全身中毒症状者3.腐败坏死性蜂窝织炎累及多间隙,出现呼吸及吞咽困难时,应早期切排4.结核性感染经抗结核治疗无效,且已形成寒性脓肿时,脓肿切排,脓肿切排的要求,1.切口应在脓肿低位,以利引流 2.切口位置应尽量隐蔽 3.切口应避开重要解剖 4.引流要通畅,一、眶下间隙感染(infection of the infraorbital space),解剖上界: 眼眶下缘下界: 上颌骨牙槽突内界: 鼻侧缘外界: 颧骨底(后面):上颌骨牙前壁(尖牙窝)间隙内容物:眶下神经、血管 、淋巴结 、眼V 、面V,感染来源1.牙源性: 前牙及第一前磨牙根尖感染2.鼻侧及上唇底部的化脓性感染3.上颌骨骨髓炎,临床特点,眶下区肿胀,鼻唇沟消失,上下睑肿 胀,不能睁眼,上唇红肿脓肿形成时有波动感,穿刺有脓Blood Rt: WBC N全身症状: 乏力 不适 T P 头痛,眶下间隙感染,治疗,1.抗生素 2.外敷中药 3.支持治疗:补充能量 电解质 4.对症治疗:止痛 降温等 5.脓肿切排 6.病灶牙的处理,二、 嚼肌间隙感染(Infection of the submasseteric space),解剖嚼肌间隙位于嚼肌与下颌骨升支外侧骨壁之间上界: 颧弓下缘下界:下颌骨下缘 前界:嚼肌前缘 后界:下颌骨后缘 内界:下颌支外侧骨壁 外界:腮腺与嚼肌 及筋膜,感染来源1.牙源性:智齿冠周炎,尖周炎,牙槽脓肿。2.下颌支骨髓炎3.周围间隙感染扩散,临床特点,局部充血肿胀,皮温 疼痛:剧烈 跳痛 张口受限:牙关紧闭 脓肿形成时波动感不明显,穿刺有脓 Blood Rt: WBC N 全身症状: 乏力 不适 T P 头痛,嚼肌间隙感染,并发症,向邻近间隙扩散 :向前颊间隙 向上翼颌间隙,颞下间隙, 向后腮腺脓肿 下颌骨边缘性骨髓炎,治疗,1.抗生素 2.支持治疗:补充能量 电解质 3.对症治疗:止痛 降温等 4.脓肿切排 5.病灶牙的处理,咬肌间隙脓肿切开引流术:局部浸润麻醉口内切口:坐位口外切口: 头偏健侧卧位 手术方法1.口内切口:翼下颌皱襞稍外侧2.口外切口(常用):下颌角下切口 长度2-7cm3.橡皮管引流,嚼肌间隙脓肿切开引流,三、翼下颌间隙感染(Infection of the pterygomandibular space),解剖翼下颌间隙位于翼内肌与下颌骨升支内侧骨壁之间上界: 翼外肌下缘 下界:翼内肌下附着处 前界:下颌支前缘 后界:下颌骨后缘及内界: 翼内肌 外界:下颌支内侧骨壁,翼下颌间隙,感染来源1.牙源性:智齿冠周炎,尖周炎,牙槽脓肿。2.下颌支骨髓炎3.周围间隙感染扩散4.医源性:如麻醉,拔牙,临床特点,局部充血肿胀,皮温 疼痛:剧烈 跳痛 张口受限:牙关紧闭 脓肿形成时波动感不明显,穿刺有脓 Blood Rt: WBC N 全身症状: 乏力 不适 T P 头痛,翼颌咽旁多间隙感染,四、颌下间隙感染(Infection of the submaxillary space) 解剖 位于下颌骨体与二腹肌前后腹之间 的颌下三角内。 上界: 下颌骨下缘 前下界:二腹肌前腹 后下界:二腹肌后腹及茎突舌骨肌 底: 口底肌群,感染来源1.牙源性:智齿冠周炎,尖周炎,牙槽脓肿。2.腺源性:颌下淋巴结炎,颌下腺炎3.周围间隙感染扩散,临床特点,局部充血肿胀,皮温 疼痛 脓肿形成时有波动感,穿刺有脓 Blood Rt: WBC N 全身症状: 乏力 不适 T P 头痛,治疗,1.抗生素 2.支持治疗:补充能量 电解质 3.对症治疗:止痛 降温等 4.脓肿切排 5.病灶牙的处理,下颌下间隙脓肿切开引流术: 麻醉及体位局部浸润麻醉头偏健侧卧位 手术步骤和方法1.口外切口:颌下切口 长度2-7cm2.橡皮管引流,颌下间隙脓肿切排,五、口底蜂窝织炎 (Cellutitis of the floor of the mouth) 是指同时波及双侧颌下,颏下及舌下间隙的感染,又称口底多间隙感染 分类 1.化脓性口底蜂窝织炎:以金葡菌 感染为主 2.腐败坏死性口底蜂窝织炎,又称 路德维希咽峡炎(ludwigs angina): 以厌氧菌感染为主,感染来源1. 牙源性:下牙的根尖感染,冠周 炎,2.急性颌骨骨髓炎3.颌面部外伤等 4.腺源性:颏下淋巴结炎,急性扁桃体炎,2. 临床特征: 感染可在双侧颌下、颏下及舌下间隙内扩散,甚至达颈上部,皮肤红肿坚硬,口底肿胀使舌体抬高,伸出上下前牙之间,流涎,常有语言、吞咽因难,舌根部水肿时可出现上呼吸道梗阻、窒息,中毒较重。 腐败者:广泛性水肿,触之可有捻发音,T不高, Bp下降。,临床特点,(一)化脓性口底蜂窝织炎 口底颌下颏下区广泛性弥散性肿胀,甚至达颈上部 ,皮肤红肿坚硬,皮温 疼痛:剧烈,胀痛,跳痛 张口受限,舌运动障碍 流涎,常有语言、吞咽因难,舌根部水肿时可出现上呼吸道梗阻、窒息,中毒较重。 脓肿形成时有波动感,穿刺有脓:灰白色粘稠脓液 Blood Rt: WBC N 全身症状: 乏力 不适 头痛,(二)腐败性口底蜂窝织炎: 广泛性肿胀 皮肤:紫红色,压痛,凹陷性水肿 疼痛:剧烈,胀痛,跳痛 张口受限,舌运动障碍 流涎,常有语言、吞咽因难,舌根部水肿时可出现上呼吸道梗阻、窒息, 脓肿形成时有波动感,有捻发音,穿刺有脓,颜色为咖啡色稀薄液,恶臭 Blood Rt: WBC N 全身症状: 乏力 精神差头痛,口底多间隙感染,并发症,呼吸道梗阻全身中毒反应纵隔脓肿败血症,治疗,1.抗生素+激素 2.支持治疗:补充能量 维持电解质平衡 3.对症治疗:止痛 降温等 4.保持呼吸道通畅:随时准备气管切开 5.早期脓肿切排 6.高压氧治疗,口底蜂窝织炎脓肿切开引流术: 麻醉及体位局部浸润麻醉仰卧位 手术步骤和方法1.口外切口:多部位的广泛性切口 :颌下,颏下衣领型切口, 倒T型切口2.橡皮管引流,口底蜂窝织炎扩散,治疗要点: 及时抢救,否则病人因窒息,败血症或休克而死亡。 积极防治窒息和感染性休克,输液,大剂量抗菌,必要时作气管切开。 切口应广泛暴露脓腔,分离时应使各间隙均通畅,冲洗、引流要畅通。,第四节 颌骨骨髓炎 颌骨骨髓炎(Osteomyelitis of the jaws)是指各种致病因子所引起的颌骨骨膜、骨皮质和骨髓及其中的神经、血管在内的整个骨组织的炎症。,一、化脓性颌骨骨髓炎(pyogenic osteomyelitis of the jaws) 下颌骨多于上颌骨其原因为: 1)下颌骨骨外板厚,致密 2)单一血供,侧支循环少, 在婴幼儿则是上颌骨多于下颌骨,
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