特殊情况下糖尿病的管理,中国糖尿病防治指南 全国推广项目指导组,糖尿病与妊娠,妊娠期间糖尿病的分类,糖尿病合并妊娠：在糖尿病诊断之后发生妊娠者 妊娠糖尿病：在妊娠期间发生或发现的糖尿病,妊娠高血糖的危害,对母亲的危害：可能加速并发症，尤其是眼底及肾脏并发症的发生和发展 对胎儿的危害：增加新生儿畸形、巨大儿（增加母婴在分娩时发生合并症与创伤的危险）和新生儿低血糖发生的危险性,糖尿病妇女妊娠前的准备,计划妊娠 病史和体检 糖尿病的病程 急性并发症：感染史、酮症酸中毒、低血糖 慢性并发症：大、小血管病变和神经系统病变 详细的糖尿病治疗情况 其他伴随疾病和治疗情况 月经、生育、节育史 家庭和工作单位的支持情况,受孕前准备,开始口服叶酸 停用口服降糖药物，改为用胰岛素控制血糖 停用他汀类药物 严格将血压控制在9%,或空腹血糖10.0mmol/l(180mg/dl), 或餐后2小时血糖13.0mmol/l(230mg/dl)者的非急诊手术应予推迟 并发症的筛查：了解有无心脏和肾脏损害、自主和外周神经损伤、增殖期视网膜病变,手术日的处理,饮食或口服药物控制血糖良好的患者接受小手术治疗 手术日早晨停止原有的口服降糖药 术中避免静脉输入含葡萄糖的液体，必要时可使用葡萄糖加胰岛素治疗方案 恢复进食后再恢复原治疗,手术日的处理,接受胰岛素治疗或血糖控制不满意或接受大手术治疗患者 手术当日早晨停用皮下胰岛素 手术当天早晨开始输液，可采用含葡萄糖-胰岛素-钾（GIK）的液体静脉输液 输液可持续到恢复正常饮食和皮下胰岛素注射时，餐前皮下注射胰岛素1小时后可停用输液,手术日的处理,血糖及尿酮体的监测 大手术或血糖控制不好的患者术中应每小时测毛细血管葡萄糖一次 血糖应控制在110-180mg/dl 应监测尿酮体,术后管理,术后要尽早对心功能、肾功能状态和感染状况进行评估,儿童和青少年糖尿病,儿童糖尿病的种类,主要是1型糖尿病，但近年来由于肥胖儿童的增多，2型糖尿病的发病率也在逐年增加,1型糖尿病,病因：在遗传易感基因的基础及外界环境因素作用下（最常见的为病毒性感染），引发机体自身免疫功能紊乱,导致胰岛 细胞的损伤和破坏而致 我国儿童青少年1型糖尿病的发病率为0.6/10万左右，属低发病区。 但由于我国人口基数大，故绝对数字并不少,临床表现,起病较急,常因感染或饮食不当诱发起病,可有家族史 典型者有多尿、多饮、多食和消瘦等三多一少症状 约2040%患儿以糖尿病酮症酸中毒急症就诊 不典型隐匿发病患儿多表现为疲乏无力、遗尿、食欲可降低,治疗方案及原则,治疗目的：降低血糖、消除症状,预防、延缓各种急慢性并发症的发生,提高生活质量,使糖尿病儿童能与正常儿童一样生活、健康成长 胰岛素治疗：儿童1型糖尿病一经确诊常需终生依赖外源性胰岛素替代治疗。胰岛素治疗要注意个体化,治疗方案及原则,饮食治疗 计划饮食，控制总热量，但要保证儿童正常生长发育的需要 均衡膳食，保证足够营养，特别是蛋白质的供应，避免高糖高脂食物，高纤维素食物，烹调清淡 定时定量，少量多餐 注意进正餐和加餐的时间与胰岛素治疗相配,治疗方案及原则,运动治疗：运动对糖尿病病情控制有良好作用，病情稳定后可以参加各种体育活动。运动方式和运动量应个体化，循序渐进，强度适当，量力而行，注意安全，包括防治运动后低血糖,治疗方案及原则,心理治疗和教育：糖尿病患儿综合治疗的一部分，包括呼吁社会、学校、家庭给予糖尿病儿童更多的关心和爱护,使他们能与正常儿童一样健康成长,门诊随访及预防,至少每2-3个月到糖尿病专业门诊复查 每次携带病情记录本，以供医生参考 定期随访均应测量身高、体重、血压、尿常规、餐后2小时血糖和糖化血红蛋白 每半年至1年应检测血脂、尿微量白蛋白及眼底等,儿童青少年2型糖尿病,近年来随着肥胖儿童的增多，儿童青少年中2型糖尿病的发病率也有增高趋势,临床表现,发病较隐匿，多见于肥胖儿童，病初为超重以后渐消瘦，不易发生酮症酸中毒，部分患儿颈部或腋下伴有黑棘皮病,治疗方案及原则,饮食治疗：目的是维持标准体重，矫正代谢紊乱，减轻胰岛细胞的负担。对肥胖儿宜渐减至标准体重,治疗方案及原则,运动治疗：占有重要的地位，有利于控制体重，增加胰岛素的敏感性，有利于血糖的控制，促进生长发育 运动方式和运动量的选择应该个体化，应根据性别、年龄、体形、体力、运动习惯和爱好选择适当的运动,治疗方案及原则,药物治疗： 可先用饮食、运动治疗23个月 若血糖仍未达标者，可考虑加用胰岛素治疗，以保证儿童的正常发育 除胰岛素以外，关于口服降糖药物在儿童2型糖尿病治疗中的安全性问题目前尚缺乏充分的临床试验证据,治疗方案及原则,心理、教育和自我监控：同1型糖尿病 监测：肥胖儿童应每半年至1年到门诊随访一次，进行身高、体重、血压、血脂、血糖的检查，以早期发现糖尿病,老年糖尿病,老年人的定义,指年龄60岁的糖尿病人（西方65岁），包括60岁以前诊断和60岁以后诊断为糖尿病者,老年糖尿病的特点,绝大多数为2型糖尿病，2型糖尿病患病率随增龄而上升，国内1996年调查60岁组2型糖尿病患病率为10.1%，IGT患病率为12.1% 老年糖尿病多数起病缓慢，诊断时多无症状，往往由于常规体检或因其他病检查血糖或尿糖而发现,老年糖尿病的特点,部分老年糖尿病以并发症为首发表现，如糖尿病高渗综合征，心、脑血管意外以及视力改变等 特殊表现者：个别老年糖尿病患者表现为低体温、多汗、神经性恶液质、肌萎缩、认知功能减退等,老年糖尿病并发症,急性并发症：糖尿病高渗综合征多见于老年糖尿病人，死亡率高达1520%，为老年糖尿病人最严重的急性代谢并发症,老年糖尿病并发症,慢性并发症 心脑血管并发症占老年死亡原因第6位，80%老年糖尿病人死于心血管病变 糖尿病周围神经病变和自主神经病变均随年龄增加 白内障、视网膜病变和青光眼明显多于年轻病人,老年糖尿病治疗特点,同一般糖尿病患者，但应考虑到老年人特点 多属2型糖尿病，病情较轻，因此在选择口服降糖药时，避免首选作用强的降糖药如格列苯脲等，以避免低血糖 用药时要特别注意老年人的肝肾功能,老年糖尿病治疗特点,对疗程长、对口服降糖药疗效减低或已有明显的合并症者宜尽早改用胰岛素 应注意避免低血糖反应 血糖控制标准略宽于一般人，空腹血糖140mg/dl(7.8mmol/L)，餐后两小时血糖200mg/dl(11.1mmol/L)即可 同时注意降压和调脂治疗,老年糖尿病的预防,老年人是糖尿病的高危人群，预防是重点。对40岁以上者每年应例行血糖检查早期监测 老年人保持健康的生活方式和生活习惯是预防糖尿病的基础,