肿 瘤 综 合 治 疗 华西医院肿瘤中心 朱 江,引子,先看一个病例：患者，男，51岁，因“咳嗽，痰中带血2月”入院于2008年2月。经检查确诊为右肺腺癌。于2008年3月行肺癌根治切除术，术后诊断“右肺腺癌T2N2M0IIIA期”。术后开始行辅助化疗4个周期，化疗结束后再行辅助放疗一疗程。门诊随访。2009年7月复查发现肺内转移结节，又予化疗4个周期，复查为SD，门诊随访。2010年2月复查提示“肿瘤进展”，发现骨转移灶和脑转移。给予厄罗替尼靶向治疗、全脑放疗和双磷酸盐治疗，2010年6月复查提示脑转移灶消失，肺内病灶减少。目前患者继续治疗，一般情况良好。,引子,上述患者共使用了多少中抗肿瘤治疗？外科手术化疗放疗靶向治疗双磷酸盐治疗结果：患者生存期明显延长，生活质量明显提高。,引子,问题：1，什么是肿瘤综合治疗？ 2，治疗肿瘤有那些方法、手段？ 3，是否治疗手段越多越好？ 4，什么时机该用合适的治疗手段？ 5，为什么有的患者治疗效果好，而有的患者治疗后反而降低了生活质量，缩短了生存期？ ？,肿瘤综合治疗的概念,肿瘤综合治疗的概念,背景（为什么要综合治疗？）1，恶性肿瘤严重威胁人类健康 2，目前，多数恶性肿瘤尚无法根治 3，恶性肿瘤发生、发展机制复杂，尚不完全清楚 4，在医疗实践中，发现多种治疗手段都对不同期别的肿瘤有歼灭或抑制作用 5，多数肿瘤不能依靠单一手段治愈或控制,肿瘤综合治疗的概念,先了解恶性肿瘤的特点：恶性肿瘤是一种全身性疾病，虽然常常原发于某一脏器，然而对人体的影响却是全身性的。首先，原发肿瘤在局部生长可能造成局部压迫、浸润等相关症状体征；肿瘤细胞还会经过血循环、淋巴循环、种植等方式转移到身体的其它地方造成威胁；其次，某些肿瘤细胞尚具有内分泌功能，所分泌的类激素样物质可以引起“副肿瘤综合征”。可见，在肿瘤发生发展的不同时期，会表现出不同的主要矛盾，如何根据实际情况选择适合的治疗手段是值得仔细思考的问题。,肿瘤综合治疗的概念,根据病人的机体状况，肿瘤的病理类型，侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地，合理地应用现有的（有效的）治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率并改善病人的生活质量。,综合治疗的手段和方法,综合治疗的手段,外科手术是治疗肿瘤最古老的方法，目前仍然是某些肿瘤最有效的治疗方法，约60%的肿瘤以手术为主要治疗手段。,但很多肿瘤在临床诊治时已存有远处微小或亚临床的转移病灶，这常是术后肿瘤复发和转移的根源。还有一些肿瘤生长的部位特殊，目前的外科技术尚不能做到根治性切除或切除后不能保证患者应有的生活质量，如某些特殊位置的颅内肿瘤等。对于已经出现临床转移病灶的肿瘤，手术切除的效果就极为有限了。,综合治疗的手段,化学药物治疗化疗是目前最主要的恶性肿瘤全身性治疗方法，化疗在肿瘤综合治疗中扮演着重要角色。单独应用化疗对一部分肿瘤能达到根治效果，例如绒毛膜上皮癌、睾丸精原细胞瘤、特殊种类的急性白血病和淋巴瘤等；对一些晚期肿瘤能起到控制病情，缓解症状，延长生命的作用。但化疗只能杀灭一定比例的癌细胞，并且会诱导肿瘤细胞产生耐药，而残留的肿瘤细胞将成为以后肿瘤复发转移的基础。同时化疗的副反应也较为突出，患者在接受一定剂量的化疗后往往出现耐受性问题而导致治疗中断。,综合治疗的手段,放射治疗放射治疗的原理是利用高能电磁辐射，主要是用X射线和射线治疗肿瘤的一种方法。现代精确放疗，使肿瘤靶区高剂量，正常组织低剂量，可获得更高的肿瘤局部控制率，降低正常组织并发症。在肿瘤治疗过程中，约70%的恶性肿瘤需行放射治疗。需要注意的是，放疗仍然是一种局部治疗方法，它对于转移性肿瘤治疗的局限性犹如外科手术。同时放疗相关的副反应和并发症也是影响治疗效果的重要因素。,综合治疗的手段,生物治疗从广义上讲，凡是建立在非杀伤机制基础上的肿瘤内科治疗方法均可称为生物治疗。生物治疗研究已开辟了肿瘤治疗的新领域。近年来最引人注目的是分子靶向药物治疗。目前有多种靶向治疗药物用于临床治疗，有的药物已经取得了巨大成功。,然而，多数靶向药物治疗有效率并不令人满意，原因在于肿瘤的发生发展并非依赖单一的机制或信号通路，抑制其中一个或几个通路往往无法彻底治愈肿瘤。另外，肿瘤细胞对靶向药物产生的继发性耐药作用也是亟待解决的问题。,综合治疗的手段,介入治疗介入治疗是局部治疗与全身治疗相结合的产物。化疗剂量效应关系中，药物浓度越高，杀伤性越强。基于此将导管在监视下插入肿瘤的供应血管，然后将所选用的化疗药物直接注入瘤体中，达到化疗药物杀伤肿瘤的目的。介入治疗的优势与缺陷同样明显，它对多数肿瘤的治疗作用还在不断的验证和评估中。,综合治疗的手段,物理治疗物理治疗是应用物理学方法治疗肿瘤，起到杀伤肿瘤细胞和增加宿主个体对放化疗的反应的治疗。包括：热疗指当肿瘤局部温度升高到摄氏41到45度时，对肿瘤细胞具有细胞毒性作用和增加放化疗效果的高温疗法；冷冻治疗指利用液氮摄氏-196度低温，起到冻伤肿瘤的作用；电化学治疗指将特制的铂金电极置入瘤体内，通过电离、电解、电凝作用导致肿瘤细胞坏死。这些新型的肿瘤治疗方式也需要长期大量的临床验证。,综合治疗的手段,中医中药治疗中医药治疗肿瘤，应用祛邪、扶正、化瘀、清热解毒、以毒攻毒等原理，能改善肿瘤病人的一般情况，与放化疗联合使用能起到一定的减毒增效作用；能增强病人的免疫功能，对防治肿瘤复发和转移有一定作用。中医中药是我国对世界医学的重要贡献，在大多数恶性肿瘤没有被攻克的今天，中医药以其独特的世界观和治疗理念，仍将在肿瘤治疗中发挥积极作用。我们应该用科学客观的态度来对待，不可盲目追捧，也不该妄自菲薄。,中医中药是我国对世界医学的重要贡献，在大多数恶性肿瘤没有被攻克的今天，中医药以其独特的世界观和治疗理念，仍将在肿瘤治疗中发挥积极作用。我们应该用科学客观的态度来对待，不可盲目追捧，也不该妄自菲薄。,综合治疗的手段,支持对症治疗支持治疗能纠正营养不良、电解质紊乱、酸碱平衡失调；对症治疗包括抗感染治疗、镇痛治疗等，能延长患者的生存期，改善生活质量。应该说，支持对症治疗是部分晚期癌症患者或体力状况不佳患者的主要治疗方式，积极合理地开展对症支持治疗有着非常重要的临床意义。,综合治疗的手段,小结恶性肿瘤的治疗手段多种多样，各有优缺点；也从一个侧面反应出目前大多数恶性肿瘤尚无法被根治，从客观上需要多种治疗方式联合应用，达到治疗效果最大化的目的。因此，综合治疗在未来很长一段时期都将是恶性肿瘤治疗的基本原则。,肿瘤综合治疗原则,肿瘤综合治疗原则,明确的治疗目的肿瘤治疗的每一阶段都存在不同的主要矛盾，例如早期肿瘤患者的主要矛盾在于全力争取治愈；局部晚期患者的主要矛盾在于延长无进展生存期，避免全身播散；而广泛转移的晚期患者的主要矛盾在于延长生存期，提高生活质量。相应的，每一次治疗都应有明确的治疗目的，首先必须明确哪一个是主要威胁或需要优先解决的问题，然后再围绕主要矛盾来确定治疗目的。,肿瘤综合治疗原则,合理的安排合理安排主要体现在合理组合治疗手段和合理安排治疗时间两个方面。在充分衡量正邪之间、局限与播散及权衡利弊的情况下，如何制定合理、有计划的综合治疗方案非常重要，这需要多学科的医生充分论讨协商。,肿瘤综合治疗原则,充分的评估现有多数治疗如手术、放疗、化疗和生物治疗由于具有一定的副作用，都会给病人的机体带来相当负担。所以要充分衡量增加一种治疗可能给病人带来的得失。有时过度积极的强烈抗肿瘤治疗会极大地损伤患者本已脆弱的机体，降低免疫能力，使肿瘤侵犯更加迅速和广泛。总之，充分评估是建立在病人的耐受能力、预期疗效、副反应、经济费用等多因素基础上的综合考虑和利弊权衡。,肿瘤综合治疗原则,打击肿瘤的同时保存机体的免疫能力（祛邪、扶正）在打击肿瘤的同时应该保存机体的抗瘤能力，即中医所说的不仅祛邪，还要扶正。经过治疗后虽然肿瘤并未完全消失，但通过扶正治疗可以长期带瘤生存，说明正邪之间也是可以处于相对平衡、和平共存的状态。,肿瘤综合治疗模式,肿瘤综合治疗模式,手术 + 术后辅助化疗和（或）放疗：这是最为经典、目前最常用的肿瘤综合治疗模式。其基本的治疗策略是针对比较局限的早期或中期肿瘤，首先进行根治性手术切除，术后根据手术情况和病理结果合理选用化疗和（或）放疗，以消灭体内可能存在的亚临床转移灶，巩固手术治疗效果，以最终达到治愈目的。该模式适用于大多数实体瘤的治疗，如乳腺癌、胃癌、食管癌、大肠癌、非小细胞肺癌、宫颈癌等都常使用这种综合治疗模式。,肿瘤综合治疗模式,新辅助化疗和（或）放疗 + 手术：先进行化疗和（或）放疗，使肿瘤体积缩小或降低肿瘤负荷后再进行手术，术后根据手术情况和病理检查结果等进一步合理选用化疗、放疗、生物学治疗和中医药治疗等进行综合治疗，以争取达到治愈效果。该模式主要适用于两类肿瘤：（一）是局部晚期肿瘤，直接进行手术切除难度较大，远期效果不理想。（二）是一些局部和全身播散性倾向较强的肿瘤，早期就常有明显的局部扩散和/或远处的亚临床转移灶，直接进行手术切除的远期效果不好。,肿瘤综合治疗模式,化疗+放疗：放疗和化疗有不同的组合模式：序贯疗法：何种手段为先，要根据具体情况而定。序贯疗法可以避免两者毒副作用相加，耐受性好。同步疗法：放化疗同时进行可以使原发肿瘤很快缩小并且是控制耐药克隆的最佳方法。需要注意的是放化疗同时进行对病人的耐受能力要求较高，要选择好各自的剂量和时间。交替疗法：也叫“三明治”疗法，即化疗-放疗-化疗。与同时疗法相比，急性毒副作用减少，病人耐受性提高；与序贯疗法相比，疗效相对较好。,肿瘤综合治疗模式,手术+化疗和（或）放疗+内分泌治疗这种模式主要适用于发生机制与内分泌相关的肿瘤，这些肿瘤的发生与发展与体内激素失调有关，在治疗中除了采用一般的手术、化疗、放疗等手段外，内分泌治疗也是全身治疗中不可缺少的组成部分。,肿瘤综合治疗模式,抗肿瘤治疗+姑息对症支持治疗世界卫生组织为晚期癌症患者的姑息治疗的定义中指出：姑息性治疗的很多方面也可与抗癌治疗一起应用于疾病过程的各个时期。护理团队在姑息对症支持治疗中将发挥重要作用，如心理治疗、营养指导、康复指导等诸多方面。,肿瘤综合治疗进展,肿瘤综合治疗进展,靶向治疗+其他抗肿瘤治疗 非小细胞肺癌-吉非替尼、厄罗替尼、贝伐单抗、西妥昔单抗 乳腺癌-曲妥珠单抗 大肠癌-西妥昔单抗 头颈部肿瘤-西妥昔单抗 淋巴瘤-利妥西单抗GIST-伊马替尼、舒尼替尼粒细胞白血病-伊马替尼肾透明细胞癌-索拉菲尼、舒尼替尼肝细胞癌-索拉菲尼,肿瘤综合治疗进展,热疗+化疗和（或）放疗 中医中药、生物治疗结合手术、放化疗,肿瘤综合治疗的现状及应对,肿瘤综合治疗的现状,1，首诊主导2，以我为主3，经验治疗4，简单叠加5，忽略病“人”,1，多学科协商讨论2，多了解其它手段的优劣所在3，过度到“经验循证”治疗4，充分理解综合治疗的概念和原则。紧抓主要矛盾，科学合理安排。5，建立“心理-社会-疾病”模式,思考,1，什么是“肿瘤的综合治疗”？2，综合治疗是否越多手段叠加则效果越好？3，目前治疗恶性肿瘤的常用手段有那些？各自特点是什么？4，开展综合治疗应遵循那些基本原则？5，目前临床常用的综合治疗模式有哪些？,实战宝典,专注主要矛盾！,谢 谢,