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消化道出血诊治进展 湘雅医院消化内科 唐丽安,消化道出血 ( gastrointestinal hemorrhage) 消化道以Treitz 韧带为界,其上的消化道出血称上消化道出血,(包括胃空肠吻合术后的空肠病变出血) 其下的消化道出血称下消化道出血。 大出血:指在短期内失血量超过1000ml(或循环血 20)伴休克。 死亡率:10 60岁以上患者高于中、青年人,约占3050。, 病 因 一.上消化道 (一) 上胃肠道疾病: 1、食管疾病:食管炎,食管癌,食管溃疡,食管损伤 物理损伤:食管贲门粘膜撕裂综合征(Mallory-Weiss 综合征),异物,放射损伤 化学损伤:强酸,强碱等 2、胃十二指肠疾病:消化性溃疡,Zollinger-Ellisosn综合征,急性胃粘膜损害,胃癌,胃粘膜脱垂,术后胃病变 胃血管病变:血管瘤,动静脉畸形, 胃粘膜下恒经动脉破裂(Dieulafoy病) 其它:钩虫、胃血吸虫、胃或十二指肠克隆病等,(二) 门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂, 门脉高压性胃病 1、肝硬化:各种原因 2、门脉阻塞:门脉炎,血栓形成,门脉周围瘤压迫 3、肝静脉阻塞:肝静脉阻塞综合征(Budd-chiari 综合征) 4、门脉高压性胃病,(三) 上消化道邻近器官或组织的病变 1、胆道出血:胆管或胆囊结石,胆道蛔虫症,胆囊或胆管癌,肝癌,肝脓肿或肝血管病变破裂 2、胰腺疾病累及十二指肠:胰腺脓肿、胰腺炎、胰腺癌等。 3、胸或腹主动脉破入消化道 4、纵膈肿瘤或脓肿破入食管。,(四) 全身疾病在胃肠道表现出血 1、血液病:白血病、再障、血友病等 2、尿毒症 3、结缔组织病:SLE、结节性多动脉炎, 血管炎 4、应激性溃疡:严重疾病引起应激状态下所 产生 5、急性感染性疾病:流行性出血热,钩体病,上消化道出血病因中最为常见原因是: 1、消化性溃疡 2、食管胃底静脉曲张破裂 3、急性胃粘膜病变 4、胃癌,二.下消化道出血 (一).肠道原发病1.肿瘤和息肉 (癌和息肉多发生大肠其它较少见的多发生小肠) 恶性肿瘤:癌、类癌、淋巴瘤、平滑肌肉瘤、 间质瘤等 良性肿瘤:平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤 息肉 主要是腺瘤性息肉 P-J综合征,2.炎性病变:肠结核 、肠伤寒、菌痢、寄生虫:钩虫、阿米巴、血吸虫、鞭毛虫非特异性炎症:溃疡性结肠炎、克罗恩病与抗菌素相关性肠炎、坏死性小肠炎 缺血性肠炎 放射性肠炎,3.血管病变:血管瘤、毛细血管扩张、血管畸形(主要见于老年人)静脉曲张(可见于门脉高压) 4.肠壁结构性病变:憩室、肠重复畸形、肠气囊肿、肠套叠 5.肛门病变:痔、肛裂,临床表现 取决于病变性质,部位,出血的量及速度 一、呕血与黑便(上消化道出血的特征性表现) 1、呕血:一般幽门以上的出血 食管:鲜血 胃:咖啡色(胃酸作用而形成正铁血红素) 血块伴鲜血提示胃内大出血,2、黑便:幽门以上可同时有,幽门以下可单有 黑便,下消化道出血部位较高时亦可出现。 典型:黑而发亮,柏油样(Hb肠内硫化物硫化铁) 3、暗红色或鲜血便:上消化道出血量大时及下消化道出血,二、失血性周围循环衰竭 1、较大量失血:头昏,无力,心悸,口 干,黑朦,皮肤苍白,P,BP(早期 可症状加重摔倒,BP100次/分,三、血象变化 RBC,Hb出血34小时,与出血成正比,应注意出血前情况 WBC 1020109/L 出血后25小时 23天恢复 Pt 网织红细胞,515,24小时内发生,47天高峰 如有脾亢,WBC,Pt不高,四、发热 37.538.50 C,持续35天 原因不清 综合因素: 1、循环血量周围循环衰竭T调节中枢障碍 2、贫血,五、 氮质血症:肠性氮质血症 出血数小时后上升,24480达高峰 BUN14.3mmol/L,34天降至正常 原因:1、肠道积血,吸收蛋白产物 2、周围循环衰竭肾血流 如BUN持续,可提示继续出血,如无出血证据应考虑原有肾脏病或急性肾衰(休克所致),三 诊断 一、 是否上消化道出血 1、排除假性呕血:来自鼻咽,口腔部出血 2、排除假性黑便:食动物血,药物,铁剂, 铋剂 与咯血鉴别:基本疾病 出血方式 先兆,出血物 性状,出血情况 3、早期识别:未出现呕血,黑便,先出现循环衰竭时,应及时肛门指诊,观察未排出的黑便,二、出血是否停止的判断 (一)、继续出血: 1、仍呕血,黑便次数多, 质稀薄,肠鸣亢进 2、BP,P 3、Hb,网织红BUN 4、补充足量的血容量,仍不能维持血压,(二)、再出血: 1、呕血量大 2、食管静脉曲张破裂出血 3、急性胃粘膜病变 4、有明显动脉硬化的老人及高血 压等。 再出血在2448小时内,上述情况可在48小时后。,四、出血病因诊断: 1、病史:年龄、出血前病史、粪便颜色和性状、伴随症状 2、体格检查:皮疹、紫癜、毛细血管扩张、浅淋巴结大小、腹部体征、肛查 3、胃镜及肠镜检查,多主张2448小时内(急诊胃镜及肠镜) 可达诊断,治疗,判断有无活动性大出血,4.X线钡剂造影 5.核素扫描(出血速度大于0.1ml/min 对Mecket憩室出血有重要意义) 6.选择性动脉造影(出血速度大于0.5ml/min ,定位较准确) 7.小肠镜检查,59岁男性 间黑便7年,再发20天,距回盲瓣30-40cm血管畸形 经肛,44岁男性 反复便血16天,空肠距屈氏韧带15cm肿块 经口,51岁男性黑便1年,回肠中上段肿块 经口,61岁男性 间黑便脐周痛10月,再发7天,回肠中下段血管畸形 经肛,61岁男性 反复黑便1年,空肠中上段钩虫 经口,42岁男性便血1周,回肠中上段肿块有溃疡少量渗血 经口,憩室开口旁溃疡,空肠中上段钩虫,治疗 主要对大出血 一、 一般治疗 1、卧床休息 2、加强护理,严密观察,3、饮食:大出血在24小时内有可能手术的 禁食 一般呕血停止及早恢复冷流汁(可中和胃酸) 4、下胃管:观察止血否,还可注药,流汁、减压,二、补充血容量,纠正休克 补充生理盐水,立即配血,补中分子右旋糖苷1000ml/d 输RBC,保持Hb810g 肝硬化输新鲜血(防肝昏迷,补血小板)维持血压在90/60mmHg. 输血指征: 1、晕厥,BP,P 2、血压90mmHg(较基础压下降25) 3、Hb4,可预防SU的发生 胃内pH6,可治疗SUB PPI是防治SU的最佳药物,合理选择抑酸治疗,抑酸的程度 消化性溃疡,胃内PH3或3.5 预防应激性溃疡和反流性食管炎,胃内PH4 根除幽门螺杆菌,胃内PH5 上消化道出血,胃内PH6有效抑酸时间:应18小时,治疗酸相关性疾病的决定性因素, 食管静脉曲张出血及下消化道出血 a、垂体后叶素 0.20.4u/min 0.2u/min 维持 可降低门静脉压力,但对高血压,冠心病,A硬化,妊娠,老人慎用,必要时加用硝酸甘油,b、生长抑素奥曲肽(善宁) 生长抑素及其衍生物,常为人工合成,可使内脏血管收缩门脉主干血流量,2535,门V压,12.516.7,还可以抑制胃,肠道,胰腺的内、外分泌,胃泌素,胃酸保护胃粘膜细胞功能止血 首剂100ug iv 继以25ug/h, 静脉滴注维持12天,也可皮下注射。,c、VitK1 100mg 加入液体中静滴或静注 d、安络血:减少毛细血管通透性,增加血管收缩 e、 抗血纤溶芳酸:0.40.6/d,静滴 f、 中药:三七,白芍,地榆碳,生军,白药,四、手术指征: 急性手术死亡率明显 1、消化性溃疡: a、胃溃疡疑癌变 b、保守治疗24480仍反复出血不止,球后 溃疡出血不止 c、大出血68小时,输血1000ml以上,仍 不能维持血压 2、食管静脉曲张反复出血 3、下消化道出血:肿瘤、憩室、血管畸形,五 、 病因治疗: 1、溃疡病:抗酸,保护胃粘膜,杀HP 2、肝硬化:护肝,对症 3、原发病的治疗,谢 谢,
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