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弗莱明翰(Framingham )心脏研究 对健康教育的启示,重庆市第一人民医院心内科 杨 石,前 言,福尔摩斯探案中写道:“侦查艺术最重要的是:能从众多的现象中识别什么是偶然,什么是要害”,但对心血管疾病的探索 比福尔摩斯面临的任何案件更复杂 是什么原因导致心血管疾病? 是什么因素影响疾病进程? 如何探寻心血管疾病防治的要害?,破裂的心脏,前 言,探寻心血管疾病防治的要害现今的每个医生、甚至患者都非常熟悉:高血压、高血脂、糖尿病 是心血管病的危险因素,这是非常简单清楚的 但我们的祖辈医生呢?,前 言,20世纪初期,美国人群的主要死因还是肺炎流感、结核和腹泻等传染病 而到了20世纪40年代,心血管病已成为美国人群的主要死因,几乎占总死亡的一半,美国心脏疾病死亡率/100,000 1900-1950 增长115%,前 言,在1948 年前后,仍认为心血管疾病是像车祸、自然灾害那样无法控制的偶然事件 直到上世纪50年代,面对心血管病(尤其是冠心病)的猖厥肆疫,仍不明原因,束手无策。当时极为缺乏关于心血管病的高质量研究,对心血管病病因和有效治疗措施的认识也几乎是空白,前 言,在上世纪30年代,著名心脏病学家PW White教授就说过“高血压可能是一种重要的代偿机制,我们不应该干预它”,造成一个高血压“无需治疗”的时代 二战英雄美国总统富兰克林罗斯福高血压性脑出血的悲剧。从1935年起,罗斯福的血压就快速升高,最高时达260/150mmHg,出现各种并发症 1953年,同样长期患高血压病的斯大林,因脑中风死亡,富兰克林罗斯福,高血压性脑出血,前 言,1948 年在美国国立卫生研究院(NIH)支持下建进行了弗莱明翰心脏研究,试图找到一条可发现慢性病原因的方法,美国国立卫生研究院标志,弗莱明翰心脏研究标志,医学研究的实施流程,Hmm,计划纲要,思考,专业联系,研究完成,Yea!,文章发表,成果转化为临床,计划表,研究会议,资金保障,专家提出许多假设:心血管疾病随年龄增加而增长,男性比女性发病更早?与正常血压的人相比,高血压的人患心血管病的机会更大?胆固醇水平增高会导致心血管风险增加?吸烟、酗酒会增加心血管病的发生?但需要弗莱明翰心脏研究加以证实,医学研究的实施流程,弗莱明翰心脏研究的方法,Framingham 镇位于美国东北部马萨诸塞州的(全美第二大城镇),距波士顿约50英里,美国心肺血研究所领导,波士顿大学医学院技术支持,当地医生配合;居民失业率低;人口较为稳定,Framingham 现有64989 人,少数民族为11464 人,弗莱明翰心脏研究的方法,1948 年以前“流行病学方法”仅用于传染病,认为只有传染病才可能流行,将心血管病 这种慢性病的大规模发生视为疾病的“流行”,这是观念上的巨大变革 采用流行病学的方法去探索当时美国第一杀手心血管病 流行病学是研究特定人群中疾病、健康状况的分布及其决定因素,并研究防治疾病、促进健康的策略措施的科学,微生物,心脏冠状动脉斑块,弗莱明翰心脏研究的方法,作者指出:冠心病的宏观性流行病学研究非常重要。在不太多的人群进行进行详细的研究是可能的,这需要流行病学研究的提出和探讨冠心病应为流行病,弗莱明翰心脏研究的方法,选定一个人群整体作为观察对象,估计需一代甚或几代人来发现可能的原因,可能需要回答一组又一组问题,并需要其他研究协作支持,无数的疑问 数代人的努力,弗莱明翰心脏研究的方法,把中国经常的“群众观点”运用于医学实践,弗莱明翰建立后60余年中,从来不把观察人群作为受“惠”对象,而作为平等的参与者,共同为人类心血管病防治作出贡献,参加弗莱明翰心脏研究的 医务人员和观察人群合影,医务人员和观察人群“心连心”,生物,环境,行为,弗莱明翰心脏研究的方法,观察的重点是生物与环境因素,观察内容不仅有物理检查、血液生化,还包括生活方式 明智地将一些简便易行的生物与行,如血压、身高、体重、血生化(血糖、血脂、肌酐)、烟、酒、饮料作为观测指标,从而发现大量危险因素,迄今仍行之有效,弗莱明翰心脏研究的方法,弗莱明翰心脏研究,将与其他地区的研究进行协作,进一步确证与深化。这些方针经受了历史的考验并证明它们是正确与科学的,心血管健康研究,多种族动脉粥样硬化研究,弗莱明翰心脏研究,研究人群,1)Cohort 研究(第一代) 包括1948 年时全镇无心血管及其他重要疾病之5209 名30 - 60 岁居民,每2 年随访一次,1948,2010,Offspring 研究(第二代) 始于1971 年,对象是在该镇的Cohort (第一代)之子女及其配偶共5124 人 每3 年随访一次,1971,2007,2002,2010,Gen 3 cohort (第三代) 入选第一代的孙辈 3500人,Omni 研究始于1995 年,观察亚、非、拉裔少数民族与拉丁裔人群CVD 的异同 现已募集500 人以上,研究分期,弗莱明翰心脏研究目前已非单纯心血管病研究,分三期 第一期(1948 - 1978)致力于传统心血管病研究,如临床观察、血液生化、心电图、胸片等 第二期(70 年代后期- 80 年代)引进新的技术与方法进行观察,如超声心动图、颈动脉斑块测定、运动试验、动态心电图 第三期(80 年代后期- 目前)致力于分子遗传学,定位与危险因素及心血管病相关的特殊基因,并进而研究其他常见疾病与基因的关系,弗莱明翰心脏研究所发表的论文数量,研 究 成 果,1957年,发现高血压及高胆固醇血症可增加心血管病,明确提出 需进一步验证“纠正这些危险因素是否可以改变发病危险”,1959年,报告心肌梗死可能呈“无症状发作”,尤其是高血压 和糖尿病患者,1961年,创造性提出“心血管疾病危险因素”概念,1962年,证实吸烟增加心血管病危险,1965年,首次报告中风自然病程与有关因素,1967年,发现体力活动可减少心血管疾病,肥胖伴有心血管 疾病 增加,1970年,证实高血压增加中风危险,1974年,报告糖尿病常并发心血管疾病,研 究 成 果,1976年,证实绝经增加女性心血管病危险,1977年,报告甘油三酯、LDL、HDL对心血管疾病的不同影响,1978年,报告房颤增加中风危险,1981年,证明过滤嘴香烟无助于预防冠心病,报告膳食与冠心病 的主要研究发现,1983年,报告二尖瓣脱垂流行病学,1987年,显示纤维蛋白原增加心血管疾病危险,研 究 成 果,1988年,显示高HDL伴有心血管疾病死亡危险降低;单纯收缩期 高血压增加心血管病危险;吸烟增加中风危险,1993年,证实轻度单纯收缩期高血压也可增加心血管病 评述了心衰诊断后的存活期,1994年,显示左室肥厚增加中风;LP( a)可能为心血管病 危险因素;APOE可能为心血管病危险因素,1996年,提出同型半胱氨酸为心血管病危险因素,1997年,强调了吸烟、高血压、高胆固醇对动脉粥样硬化的 累积效应;左室肥厚在无症状个体的心衰危险,研 究 成 果,1957年,发现高血压及高胆固醇血症可增加心血管病,明确提出 需进一步验证“纠正这些危险因素是否可以改变发病危险”,总胆固醇分布:冠心病与非冠心病人群,35% 的冠心病发生在总胆固醇200 mg/dL,总胆固醇每增高1%,冠心病风险增高2%,% Population,0,10,20,30,40,心肌梗死 非心肌梗死,150,200,250,300,350,400,450,Serum cholesterol,3.9,(mg/dl) (mmol/L),5.2,6.5,7.8,9.1,10.3,11.6,男性心肌梗死患者总胆固醇情况,弗莱明翰心脏研究,弗莱明翰心脏研究:收缩压和舒张压随年龄的自然演变,收缩压,舒张压,年龄,年龄,Franklin SS, et al. Circ. 1999;100:354.,60,70,80,90,100,110,舒张压(mmHg),0.5,1,1.5,2,2.5,3,SBP 170 mm Hg (P = 0.01),SBP 150 mm Hg (P = 0.02),SBP 130 mm Hg (P = 0.06),SBP 110 mm Hg (P = 0.03),冠 心 病 风 险 比,弗莱明翰心脏研究 收缩压与舒张压对冠心病风险的影响,Mean age = 61 years (range: 50-79), n = 1924,收缩压SBP(mmHg),进一步认识到收缩压、脉压差较舒张压对心血管病危险更重要,1959年,报告心肌梗死可能呈“无症状发作” 尤其是高血压和糖尿病患者,研 究 成 果,进一步认识到隐匿或未检查的心血管病常见 且具有较大的危险性,如超过50%的心血管病死亡突然发生、毫无征兆 仅仅只有20%患者心梗发作前有心绞痛,1961年,创造性提出“心血管疾病危险因素”概念,研 究 成 果,是指在一群体中,由于某种因素存在,使有关疾病发生率增高; 而当其被消除后,又可以使该疾病的发病率下降,1962年,证实吸烟增加心血管病危险,研 究 成 果,1965年,首次报告中风自然病程与有关因素,研 究 成 果,1967年,发现体力活动可减少心血管疾病 肥胖伴有心血管疾病增加,研 究 成 果,1970年,证实高血压增加中风危险,研 究 成 果,1974年,报告糖尿病常并发心血管疾病,研 究 成 果,弗莱明翰心脏研究30年随访:糖尿病患者的心血管疾病风险(年龄35-64岁),10,9,20,11,9,6,38,19,3*,30,0,2,4,6,8,10,年龄调整后的年比率/1,000,男性,女性,总心血管事件,冠心病,心衰,间歇性跛行,脑卒中,风险比,P0.001 for all values except *P0.05.,进一步提出糖尿病对心血管危险主要归因于伴随的其他危险因素,1976年,证实绝经增加女性心血管病危险,研 究 成 果,1977年,报告甘油三酯 LDL、HDL对心血管疾病的不同影响,研 究 成 果,1978年,报告房颤增加中风危险,研 究 成 果,进一步研究提示房颤为血栓栓塞的直接原因 较导致房颤的原发疾病更重要,1981年,证明过滤嘴香烟无助于预防冠心病 报告膳食与冠心病的主要研究发现,研 究 成 果,弗莱明翰心脏研究吸烟的冠心病风险 带过滤嘴与无过滤嘴香烟比较(男性55岁 ),14-yr. Rate/1000,119,206,210,59,112,210,非 吸 烟 者,无 过 滤 嘴 吸 烟 者,过 滤 嘴 吸 烟 者,总冠心病,心肌梗死,1983年,报告二尖瓣脱垂流行病学,研 究 成 果,二尖瓣,1987年,显示纤维蛋白原增加心血管疾病危险,研 究 成 果,红细胞,血小板,破损的血管内皮细胞,粥样斑块,纤维蛋白,1988年,显示高HDL伴有心血管疾病死亡危险降低 单纯收缩期高血压增加心血管病危险 吸烟增加中风危险,研 究 成 果,HDL(高密度脂蛋白) 的增高可降低冠心病事件,Relative risk of CHD,0,1,2,3,LDL 220 mg/dl,LDL 160 mg/dl,LDL 100 mg/dl,(mmol/L) (5.7) (4.1) (2.6),HDL,25 0.65,35 0.90,(mg/dl) (mmol/L),45 1.16,55 1.42,65 1.68,
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