糖尿病足 与周围动脉闭塞性病变,介入治疗科 于世平,糖尿病足的定义和有关名词,糖尿病足与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏（根据WHO的定义） 足损伤指烫伤（水泡）、腐蚀伤、轻度割伤或足部溃疡 高危指具有很高概率将发生某种特殊并发症的一些特殊表现 低危指具有很高概率将不发生某种特殊并发症的一些特殊表现 治愈皮肤完好，即皮肤功能性恢复,流行病学资料 （一）,西方国家5% 10% 糖尿病患者有不同程度足溃疡1% 的糖尿病患者截肢糖尿病是许多国家截肢首位原因美国每年实施 60 000 例非创伤性手术中 50% 为糖尿病患者,1997 年下肢并发症的医疗花费 足溃疡，16 580 美元 足趾和其他远端的截肢，25 241 美元 大截肢，31 436 美元 一个足溃疡患者的平均 2 年门诊花费是 28 000 美元,流行病学资料（三）,糖尿病神经病变与糖尿病足,Koeva 等比较了 50 例糖尿病足溃疡者与 152 例无足溃疡的糖尿病患者的慢性并发症和代谢指标,1. 中国糖尿病足溃疡绝大多数为缺血性或神经缺血性 2. 糖尿病足患者的住院费用明显要高于其他糖尿病并发症的患者 3. 糖尿病足的患者有更高的微血管或大血管并发症 4. 糖尿病足患者中吸烟率高（46%）,结 论,糖尿病足溃疡和坏疽的原因,神经病变 血管病变 感 染,糖尿病足病变的分类和分级,病因分类：神经性、缺血性和混合性 病情的严重程度分级：Wagner 分级法TEXAS 大学糖尿病足分类方法,足溃疡很少是单一原因造成的。导致高危足破坏的原因至少有 2 个以上 例如，神经性足不会自发发生溃疡，一般合并有感觉缺失或降低和外在的因素（如赤足行走、碰到尖刺的物体或穿着不合适的鞋）或内在的因素（感觉减退加上胼胝）所致溃疡 在溃疡的发生上，神经病变是非常重要的因素,糖尿病足的 Wagner 分级法,临床表现0 级 发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡1 级 表面溃疡，临床上无感染2 级 较深的溃疡，常合并蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染3 级 深度感染，伴有骨组织病变或脓肿4 级 局限性坏疽（趾、足跟或前足背）5 级 全足坏疽,TEXAS 大学糖尿病足分类方法,目的 评价足与下肢溃疡的分类指导，包括溃疡的深度、感染和缺血的程度 研究和设计 作者评估了 360 例糖尿病足和下肢溃疡的医学记录 对于病变的深度、感觉性神经病变、血液供应不足和感染作了标准化评估 首次评估 6 个月后进行复查，了解患者是否接受截肢手术,分 类1. 溃疡史2. 表浅溃疡3. 深及肌腱4. 骨与关节,分 级A. 无感染、缺血B. 感染C. 缺血D. 感染并缺血,TEXAS 大学糖尿病足分类方法,截肢随溃疡的深度和分期的严重程度而增加非感染的非缺血的溃疡，随访期间无一截肢溃疡深及骨组织，截肢率高出 11 倍感染和缺血并存，截肢率增加近 90 倍,结 论,临床分级0 级 皮肤无开放性病灶1 级 肢端皮肤有开放性病灶2 级 感染病灶已侵入深部肌肉组织3 级 肌腱韧带组织破坏，蜂窝织炎融合形成大脓腔，但骨质破坏尚不明显4 级 严重感染已造成骨质缺损、骨髓炎及骨关节破坏部分指趾或手足发生严重坏疽5 级 足的大部或全足感染或缺血，导致严重的坏死,周围动脉闭塞性病变 是糖尿病足的重要发病因素,间歇性跛行的定义为行走时腿部肌肉疼痛，这是下肢周围动脉疾病的最早的和最常见的临床表现。随着疾病的发展，严重的患者可以有休息时疼痛，尤其是夜间在床上抬高下肢；可因体位改变而减轻症状 在 PAD 晚期，组织灌注不良，发展到缺血性溃疡和坏疽， 三分之一以上的患者最终需要大截肢 死亡率与休息时疼痛或组织的缺失即所谓的“危重的肢体缺血，critical limb ischaemia”密切相关。一些文献报告，一年的死亡率是 20%,PAD 的危险因素与其他动脉粥样硬化病变的危险因素是相同的 最重要的是年龄、性别。下肢动脉硬化更常见于老年人和男性 糖尿病是最重要的大血管动脉阻塞性硬化的危险因素 吸烟也与 PAD 密切相关Erb（1911 年）发现，他发现吸烟者间歇性跛行的发生率增加 3 倍戒烟可以迅速地减少间歇性跛行的危险性,高血压与增加的间歇性跛行有关 Framingham 研究证实，男性的 PAD 危险性增加 2.5倍，高血压的女性增加了 3.9 倍 血脂紊乱与下肢阻塞性动脉疾病的发病率增加有关 血总胆固醇浓度是重要的独立的危险因素 HDL 与总胆固醇比值是更好的预测指标 高甘油三酯血症和载脂蛋白（a）是下肢 PAD 的独立的危险因素 胱氨酸在动脉硬化的过程中起着作用 30% 的早发的 PAD 患者有高胱氨酸血症。高胱氨酸血症与周围动脉硬化之间有强烈的关系（OR 分别是 6.8 vs 1.6），与冠状动脉硬化比较,增加的纤维蛋白原和红细胞压积也与周围动脉硬化有关 多种危险因素并存于一个患者，急剧地增加了 PAD 的危险性 在 Basle 纵向性研究中，在有 1个、2 个或 3 个危险因素（吸烟、糖尿病、收缩性高血压）患者中，PAD 的相对危险性分别从 2.3 增加到 3.3 到 6.3 2 型糖尿病患者超过一半以上合并多种心血管危险因素,必须结合下肢的 PAD 和全身性动脉硬化一起考虑 90% 的在选择性周围血管外科手术前接受常规冠状动脉造影的患者存在一定程度的冠状动脉硬化，28% 为严重的三支冠状动脉病变 下肢 PAD 患者的长期存活率是明显下降的，这是因为冠状动脉和脑血管的硬化 即使没有症状的周围动脉硬化患者，其死亡率也远远超过没有该疾病的人群 有症状的 PAD 患者的死亡率明显增加，严重的患者的死亡率更是进一步增加,PAD 患者的死亡原因很少是直接由于下肢动脉本身 约有 55% 的患者是死于与冠心病相关的并发症 10% 死于脑血管病变 25% 是因为非血管原因而死亡 只有不到 10% 的患者是死于血管事件，最常见的是主动脉瘤破裂,2 型糖尿病下肢血管病变发生率 及相关因素调查,北京地区 5 所医院（301 医院、北大第一医院、北京同仁医院、中日友好医院、协和医院）对随机选择所在医院随诊 1年以上，发病年龄40 岁，病程5 年的 2 型糖尿病患者393 例，进行病史回顾调查，体格检查，生化检查和下肢血管多普勒超声检查 统一的观察表，统一的研究方法,下肢血管病变发生率及严重程度,下肢坏疽 8 例（2.0%） 间歇性跛行 28 例（7.1%） 双侧均有股动脉杂音 27例（6.87%）仅左侧杂音 5 例仅右侧杂音 2 例 足背动脉搏动消失双侧消失 13 例（3.31%）仅左侧消失 8 例仅右侧消失 6 例,胫后动脉搏动消失双侧消失 25 例（6.36%）左侧消失 1 例，右侧消失 1 例 超声检查：未检出下肢血管病者 36 例（9.2%）轻度病变（ 1 种病变） 42 例（10.7%）中度（ 2 种病变）145 例（36.9%）重度（ 3 种病变）122 例（31.0%）极重度（ 4 种病变）48 例（12.2%） 总计有病变者占 90.8 %，其中重度以上者占 43 .3 %,糖尿病与非糖尿病性外周动脉 病变血管造影对比研究,糖尿病组 43 例 非糖尿病组 39 例 分别将两组病例由腹主动脉至小腿动脉分为 10 段：腹主动脉、髂总动脉、髂内动脉、髂外动脉、 股深动脉、股浅动脉、腘动脉、 胫前动脉、 胫后动脉、腓动脉 用分段积分法进行分析比较,糖尿病与非糖尿病各动脉段病变血管比较,髂总,髂内,股浅,胫前,胫后,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,1.2,1.4,1.6,1.8,2,腹主,髂外,股深,腘,腓动脉,DM,NDM,NDM,DM,正 常,糖尿病与非糖尿病性外周动脉病变 血管造影对比研究,股深动脉及分枝,DM,NDM,正 常,股浅动脉,股浅动脉闭塞,糖尿病与非糖尿病性外周动脉病变 血管造影对比研究,正常,NDM,DM,腘动脉,胫前动脉,胫后动脉,腓动脉,糖尿病与非糖尿病性外周动脉病变 血管造影对比研究,胫前动脉,足背动脉,胫后动脉,足底外侧动脉,足底内侧动脉,足底弓,正常,DM,DM,糖尿病与非糖尿病性外周动脉病变 血管造影对比研究,结 论,非糖尿病患者的 PAD 常累及腹主动脉及腹部内脏动脉，且病变程度明显重于糖尿病患者 糖尿病组较非糖尿病组更常累及股深动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉和腓动脉，病变程度高于非糖尿病组,糖尿病下肢 PAD 的特点,病变广泛 多部位、多节段 小血管病变 并有微血管病变 手术效果相对差 内科治疗为主,PAD 的诊断方法,自觉症状感觉异常冷感酸麻疼痛间歇性跛行,间歇性跛行：患者步行 100 200 米后，因下肢肌肉疼痛而无法继续行走，但于坐下休息一会儿后，疼痛即自行消失,患者自觉症状,足背动脉,胫后动脉,腘动脉,PAD 的临床诊断血管脉搏触诊,ABI,踝血压 上臂血压,ABI 的说明,动脉没有弹性 正常 轻到中度外周动脉疾病严重的外周动脉疾病, 1.30 0.911.30 0.410.900.000.40,左臂 收缩压,右臂 收缩压,DP PT,右 踝 收 缩 压,DP PT,左 踝 收 缩 压,Hiatt,W.R. N Engl J Med, 2001, 344(21), 1608,踝肱指数（ABI）的测量方法,踝肱指数值与临床分级,Am J Cardiol, 2001, 87(suppl): 3D - 13D,在一些轻度动脉狭窄的患者，ABI 可以是正常的，这时可以使用运动踏板试验来增加试验的敏感性 糖尿病患者或有肾功能衰竭者可以有下肢动脉的钙化，以至动脉不能收缩，可以出现假性的 ABI 升高。这时可以测定足趾动脉压 经皮血氧张力测定也可被用以评估周围动脉阻塞的严重度和预测多数患者截肢的合适水平,通过触诊可以估计动脉狭窄的水平，股、膕和踝部 超声波技术可动态观察糖尿病患者下肢血管损害，为下肢血管病变的进一步诊治，提供客观、可靠的临床学依据 动脉造影是侵入性的手段，用于那些需要外科手术或介入干预的患者。原有肾功能损害的患者可以发生由造影剂引起的肾病，这些患者应该选用其他比较安全的造影剂 核磁共振造影也已经用于诊断 PAD 患者。采用钆（ga）作为造影剂，这种技术的特异性和敏感性都超过了二维超声，接近标准的血管造影,周围血管病变 动脉中层钙化导致血管毫无弹性,足趾血压测定,多普勒血压、ABI 检查,上臂肱动脉血压、血流分析,足背动脉血压 / 血流分析,足背 / 胫后动脉搏动触诊,动脉搏动减弱或消失，常提示需要做下肢 / 足趾血压和ABI 检测，是诊断糖尿病 PAD 的基本方法,糖尿病足的经皮氧分压（tcpo2）监测,全球通用的评价肢体缺血的标准直接反映组织血氧供应情况无创低成本可重复使用,tcpo2 的临床应用,检测肢体缺血 伤口的诊断，预测伤口的愈合情况 选择血运重建的病人 决定是否截肢和截肢平面 静脉溃疡的诊治 慢性脚伤的研究 治疗定量评价,伤口愈合几率,踝血压,趾血压,经皮氧分压,IDF 糖尿病足国际临床指南,Tcpo2,鳥畠康充：整形災害外科 IN PRESS,MR 和热象图,脊髓腔造影,MR 血管造影,Thermography,ABI：右0.99，左0.53,可显著消除 TOF 或 PC 法血管成像所见的运动及流动伪影 最大好处是可一次屏气完成整个 3D CE MRA 数据采集。3D 采集 MR 数据时，只要运动不出现在中心K空间采集时或运动不是太多，对图像质量影响不会太大 屏气采集可消除呼吸运动伪影，大大改善胸腹部 MRA 图像质量,