急性胰腺炎,2015-3-21,急性胰腺炎（AP）,多种病因导致的胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床表现以急性上腹痛、恶心、呕吐、发 热、血胰酶增高等为特点。常在饱食、脂餐、饮酒后发生。,中国急性胰腺炎诊治指南（2013）消化病学分会胰腺疾病学组 急诊急性胰腺炎临床实践指南（2013）中国医师协会急诊医师分会 急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见（2013）中华中医药学会脾胃病分会 美国胃肠病学会急性胰腺炎临床处理指南（2013）美国胃肠病学会 急性胰腺炎诊治指南（2014）外科学分会胰腺外科学组 重症急性胰腺炎中西医结合诊治指南（2014）中国中西医结合学会普通外科专业委员会 胰腺炎营养治疗国际共识指南（2012）美国肠外肠内营养学会,胰腺的解剖位置,胰管、胆总管共同开口于十二指肠大乳头肝胰壶腹部,常见病因,胆石症(包括胆道微结石) 高甘油三酯血症 酒精,甘油三酯11.3 mmol /L，极易发生急性胰腺炎 甘油三酯5.65 mmol /L ，急性胰腺炎风险减少,其他病因,壶腹乳头括约肌功能不良 药物、毒物 医源性（ERCP、腹部术后） 外伤性 高钙血症 血管炎 1-抗胰蛋白酶缺乏症 特发性,先天性（胰腺分裂、环形胰腺、十二指肠乳头旁憩室） 肿瘤性（壶腹周围癌、胰腺癌） 感染性(柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，HIV，蛔虫症) 自身免疫性(系统性红斑狼疮，干燥综合征),可诱发急性胰腺炎的药物,1类：高发 硫唑嘌呤、 6-巯基嘌呤、阿糖胞苷、丙戊酸钠、 美沙拉秦、柳氮磺吡啶、复方新诺明、雌激素、 糖皮质激素、吗啡、 四环素、速尿、双克等2类：次高发 利福平、拉米夫定、奥曲肽、扑热息痛、卡马西平、依那普利、红霉素等多见于用药最初的2个月内，与剂量无关,急性胰腺炎（AP）的诊断,疾病诊断(符合2项)腹痛+血清淀粉酶/脂肪酶+腹部增强CT/MI/超声 病因诊断 分级诊断 并发症诊断注意存在从 MAP 转化为 SAP 的可能， 因此必须对病情作动态观察MAP: 轻度急性胰腺炎 MSAP:中度急性胰腺炎 SAP：重度急性胰腺炎,CT增强是AP诊断的金标准,临床表现,腹痛：恶心呕吐 发热： 黄疸：梗阻轻：轻压痛 重：腹膜刺激征、腹水、Grey-Turner征、Cullen征、门静脉高压、脾大、横结肠坏死、腹部触及肿块,症状,体征,中上腹，急性，突发，剧烈，持续性，腰背部带状放射，进食加剧，弯腰抱膝位可减轻,一般：中度以上热，持续3-5d 感染：持续7d不退，逐日升高,初步检查 进一步检查,血淀粉酶 血脂肪酶 肝功能 血脂 电解质 血糖 腹部B超 CT,病毒谱 自身免疫标志物 肿瘤标志物 CT增强 ERCP或磁共振胰胆管成像 超声内镜检查 壶腹乳头括约肌测压( 必要时) 胰腺外分泌功能检测 1-抗胰蛋白酶活性测定 胰腺、胆管细胞学检测,超声：发病初期2448h查（初筛）1.初步判断胰腺组织形态学变化急性胰腺炎：胰腺肿大，胰内、胰周回声异常2.判断有无胆道疾病后期：对脓肿、假性囊肿诊断有意义缺点：胃肠道积气会影响观察CT：发病1周左右的增强CT更有价值（诊断坏死的最佳方法）可有效区分液体积聚和坏死的范围轻：非特异性增大、增厚，胰周围边缘不规则重：胰周围区消失，网膜囊、网膜脂肪变性，密度增加，胸腹膜腔积液CT增强：坏死灶不被增强MRI：辅助诊断,临床意义,尿淀粉酶：仅作参考12h后升高，持续至1-2周，受尿量影响 血淀粉酶：3ULN有意义，与严重程度不相关正常应动态查（6-12h升高，48h下降，持续3-5d） 血清脂肪酶： 3ULN有意义 ，与严重程度不正相关与血淀粉酶互补（24-72h升高，持续7-10d）血淀粉酶持续增高要注意：* 病情反复* 并发假性囊肿或脓肿* 疑有结石或肿瘤* 肾功能不全* 高淀粉酶血症等,72h后的CRP150 mg /L ：胰腺组织坏死 红细胞压积（HCT）44%：胰腺坏死 血钙1.75mmol/L：预后不良 PCT：界值未明确急诊学会指南：一般认为0.5ng/ml提示感染有报道：2ng/ml提示感染,临床意义,病因问诊,家族史（胆石性？高甘油三酯性？遗传性？）乙醇摄入史（酒精性？饱餐后？）手术史（医源性？）感染史（感染性？）药物摄入史（药源性？）外伤史（外伤性？） 既往病史（自身免疫性疾病？糖尿病？肿瘤?）体重、身高（BMI）,AP分 级,注意有从MAP进展为MSAP、SAP的可能，应动态监测,改良的CT严重指数（MCTSI),胰腺炎性反应分级为： 正常胰腺( 0 分) 胰腺 胰周炎性改变( 2 分) 单发或多个积液区或胰周脂肪坏死( 4 分) 胰腺坏死分级： 无胰腺坏死( 0 分) 坏死范围30%( 2 分) 坏死范围 30%( 4 分) 胰腺外并发症： 胸腔积液、腹水、血管或胃肠道等( 2分) 评分4 分可诊断为MSAP 或SAP,改良Marshall评分,局部并发症,急性液体积聚 急性坏死物积聚 胰腺假性囊肿 包裹性坏死 胰腺脓肿 胸腔积液 胃流出道梗阻 消化道瘘 腹腔出血 假性囊肿出血 脾静脉或门静脉血栓形成 坏死性结肠炎等,全身并发症,器官功能衰竭：呼吸、循环、肾功能衰竭 全身炎症反应综合症（SIS） 全身感染：GNB、真菌 腹腔内高压(IAH)：判定SAP 预后 腹腔间隔室综合征(ACS)：膀胱压UBP20 mmHg，伴少尿、无尿、呼吸困难、吸气压增高、血压降低 胰性脑病(PE）：耳鸣、复视、谵妄、语言障碍、肢体僵硬，昏迷等早期多见,AP病程的分期,早期 （急性期） 2周内 主要表现：SIRS、器官功能衰竭(第一个死亡高峰) 治疗重点：加强重症监护、 稳定内环境及器官功能保护 中期 （演进期） 24周 主要表现：胰周液体积聚、坏死性液体积聚 注意：坏死灶多为无菌性， 但也可能合并感染 治疗重点：感染的综合防治 后期 （感染期） 4周后 主要表现：胰腺及胰周坏死组织合并感染、 全身细菌感染、 深部真菌感染等， 继而可引起感染性出血、 消化道瘘等并发症（第二个死亡高峰） 治疗重点：感染的控制及并发症的外科处理,急性胰腺炎诊治指南 （2014）外科学分会胰腺外科学组,急性胰腺炎诊断流程,严重度评估,即刻评估 临床评估：观察呼吸、心血管、肾脏功能状态 体重指数：28 kg/m2有一定危险性 胸部：有无胸腔积液 ，尤其是双侧胸腔积液 增强CT：30%胰腺组织坏死 APACHE评分：8 分 合并器官衰竭 72h后CRP150mg /L 并持续增高 改良Marshall评分2 分,急性胰腺炎处理原则,病因治疗,胆源性AP：手术+利胆+饮食控制+饭后运动 高脂性AP：快速降脂+肝素+限脂等 酒精性AP：补充维生素、矿物质，尤其是BCo、叶酸、Vit B12 药源性AP：停用可疑药物+常规治疗 不明原因AP：寻找病因,SAP：尽早行ERCP或介入治疗以解除梗阻，恢复后胆囊切除。 MAP：病情控制后尽早行胆囊切除术 坏死性胰腺炎：病情控制后择期处理（一般推荐4周后手术）,胆源型胰腺炎的治疗基本共识,胆源型胰腺炎的各指南推荐,SAP：发病48-72h为行 ERCP 最佳时机 MAP: 住院期间均可行 ERCP治疗胆道结石梗阻：及时解除梗阻（经内镜或手术治疗） 胆囊结石+轻症急性胰腺炎：病情控制后尽早行胆囊切除术 坏死性胰腺炎：可后期行坏死组织清除术时一并处理或病情控制后择期处理。合并有急性胆管炎的AP：入院24h内行RCP+EST+ENBD 大多数无进行性胆道梗阻实验室或临床证据的胆石性胰腺炎不需要行ERCP。 无胆管炎和/或黄疸，如高度疑是胆总管结石，应行MRCP 或内镜超声检查（EUS）。 在高危患者当中，应使用胰管支架和/或术后直肠给予非甾体抗炎药（NSAID）栓剂，以预防ERCP术后并发重症胰腺炎。伴胆道梗阻：尽早手术、介入解除梗阻,消化 学会,外科学会,美国胃肠学会,中西医结合学会,急诊 学会,恢复后应尽早行胆囊切除术，以防复发,高脂血症性急性胰腺炎,需要短时间降低甘油三酯水平 尽量降甘油三酯至5.65 mmol/L以下。 限用脂肪乳剂，避免应用可能升高血脂的药物。治疗：小剂量肝素、胰岛素持续静脉输注血脂吸附、血浆置换快速降脂,常规治疗发病初期,纠正水、电解质紊乱支持治疗防止局部及全身并发症,血常规 尿常规 粪隐血 肾功能 肝功能 血糖 血清电解质 （尤其血钙） 血气分析,目的,血压 心电监护 胸片 中心静脉压 24h尿量 24h出入量,动态观察：腹部体征、肠鸣音改变,监护点,APACHE-评分,Ranson评分,BISAP评分,MCTSI评分,改良Marshall评分,评 估 严 重 程 度 和 预 后,依病情做相应选择相应检查及监护点,上述治疗非绝对必需， 应视具体情况而选择,常规：禁食 胃肠减压：适用于有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者 抑制胰酶、蛋白酶 解痉止痛：疼痛剧烈者 液体复苏：早期很重要 器官功能维持 营养支持治疗 抗感染 并发症的处理,非手术治疗,危重：密切监测生命体征、调整输液速度、液体成分。,早期液体复苏,立即开始（3-6h） 控制性液体复苏（250-500ml/h，除非心肾功能异常）监测：中心静脉压、心率、血压、尿量、红细胞压积 、混合静脉血氧饱和度（SvO2） 首选：乳酸林格氏液 需快速复苏者：可选用代血浆 评估：入院6h、之后的24-48h内,毛细血管渗漏综合征,全身炎症反应综合征,抑制胰腺外分泌,生长抑素、奥曲肽：强烈抑制胰腺内、外分泌, 尤其降低胰蛋白酶的释放 抑制胃液、小肠液、胆汁的分泌 抑制胆囊收缩 降低门脉压 但在国外大规模临床试验中并未证实疗效,生长抑素与奥曲肽的比较,作用强弱,不及奥曲肽,强,奥曲肽,奥曲肽对Oddis括约肌的压力及收缩频率的影响意见不一。 有研究认为：奥曲肽可使奥狄氏括约肌基础压及蠕动性收缩频率增加，但蠕动波的振幅减低，收缩间期则无明显改变。 重症胰腺炎的发生及演变、预后并非完全取决于Oddis括约肌的压力 建议：对胆源性重症急性胰腺炎尽可能应用生长抑素, 而不选择奥曲肽。,生长抑素：0.25mg负荷，再0.25mg/h泵维持72-120h我院常用方法：脾胃科：6mg/250ml，取10ml负荷，维持24h（0.25mg/h）普外科：6mg/50ml，取2ml负荷，维持12h（0.5mg/h）奥曲肽：100g 皮下注射,q8h 或 25-50g/h 维持静滴,是否稳定？,生长抑素+奥曲肽：不能联合，可以序贯,是否过快？,质子泵抑制剂（PPI）H2-R拮抗剂作用： 抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌 预防应激性溃疡主张短期用,抑制胰腺外分泌,蛋白酶抑制剂,乌司他丁、加贝酯主张早期足量持续静脉输注加贝酯在国外大规模临床试验中也未证实疗效乌司他丁：10万IU 静滴，q8h（ SAP： 20万IU或适当加量 ，静滴，q8h ） 加贝酯：300mg，静滴，qd（ SAP： 600mg，静滴，qd ）注意：乌司他丁不可与加贝酯同瓶混合使用,2013急诊急性胰腺炎临床实践指南 中国医师协会急诊医师分会,纠正糖、水、盐、电解质、代谢平衡,胰岛素：依血糖调 钙：10%葡萄糖酸钙10ml静滴，qd 镁：25%硫酸镁10ml静滴，qd酗酒者易见低镁血症注意：先查肾功能，控制滴速，每日监测 钾：见尿补钾 钠：依具体情况适当补充 氯：依具体情况适当补充,镇痛,用药指征：尽量不用，仅在疼痛剧烈时用 推荐：盐酸哌替啶(杜冷丁）、曲马多 不推荐：吗啡、布桂嗪（强痛定）不推荐：胆碱能受体拮抗剂，如阿托品、654-2,原因：收缩奥狄氏括约肌,原因：诱发或加重肠麻痹,哌替啶： 急性胰腺炎（）对奥狄氏括约肌无明显影响妊娠可用肾功能不全、肝衰竭、神经系统疾病（慎用） 代谢产物蓄积可致惊厥、癫痫 曲马多： 急性胰腺炎（） 对呼吸、循环影响小，老人、呼吸系统疾病者尤其适合 对奥狄氏括约肌无明显影响，甚至抑制收缩。,