神经外科重症下丘脑损伤后 水电解质紊乱,邱炳辉 曾浩 漆松涛,南方神经外科研究所 南 方 医 院 神经外科 南 方 医 院 NSICU,包括： 1、神经外科急危重症患者（手术或非手术）; 2、高风险手术后患者; 3、术后并发症患者（神经系统和其他脏器）。,原发于神经外科疾病，存在脑功能或/和其他脏器功能障碍，需要神经外科专科和系列脏器功能监测与治疗的疾病。,并发下丘脑损伤可能,严重并发症，可导致死亡，需引起重视,常见下丘脑损伤的疾病,以颅咽管瘤 为代表的鞍 区疾病,颅脑创伤直接 损伤或者继发 性损伤,SAH后 继发性损伤,意识障碍 尿崩症 水电解质紊乱 糖代谢紊乱 体温调节障碍 癫痫发作 应激性胃肠粘膜病变 循环、呼吸改变 垂体前叶激素分泌功能障碍,下丘脑损伤后常见临床表现,生长激素、性激素、促性腺激素、皮质醇、甲状腺素、促甲状腺素、促肾上腺皮质激素、IGF-1,尿崩症和水电解质紊乱是最常见下丘脑损伤急性期的临床表现形式，治疗相对棘手。,机理不明确！,下丘脑损伤,ADH分泌受阻,ADH分泌增多,SIADH,ANP/BNP,尿崩,CSWS,外源性ADH补充,干扰1,干扰2,如何预防诊治？,总体防治原则,原发疾病及下丘脑损伤病理生理机制的认识； 规范监测：重点生命体征、神经系统、脏器功能、每小时尿量、尿色、出入量、电解质、中心静脉压、血糖/血气、激素水平； 目标化治疗：病因、对症、激素替代、促进下丘脑功能恢复； 并发症出现后的规范而个体化治疗。,可以减少减轻下丘脑损伤后的相关临床症状,强调了解下丘脑损伤的病理生理机制的重要性,生命体征、意识状态、预防癫痫、预防再出血、拔引流管、预防感染； 颅内压目标：尽量避免甘露醇 尿量、容量；250ml/h，排除大量饮水输液、肾脏疾病及脱水利尿等因素临床诊断成立！,下丘脑损伤后发生率7090%,小儿尿量目标？尿崩症的界限？,暂时性尿崩永久性尿崩,急性期中间期持续期,尿崩,正常尿量,轻度尿崩 （尿量250350 ml/h）,中度尿崩 （尿量351450 ml/h）,重度尿崩 （尿量大于451 ml/h）,尿崩的机理、时相性,由于ADH分泌的三相性，下丘脑损伤后尿崩在不同时期反应不一样。尿崩SIADH尿崩（CSWS）,D14：垂体后叶素、去氨加压素、弥凝片控制尿量；限钠摄入； D57：不用抗利尿激素、限液、补钠； D8以后：弥凝片、补钠,尿崩的危害,水电解质紊乱； 渴感缺乏； 血液粘滞度、容量问题。,处理流程,控制尿量：目标尿量成人50200ml/h，儿童根据年龄和体重设定。轻度总尿量增多口服药物或观察(双克、卡马西平）；轻度尿崩症，垂体后叶素肌注或口服弥凝；中、重度尿崩症，去氨加压素或垂体后叶素持续微量泵IV。永久性尿崩持续期弥凝片或长效尿崩停替代。,量出为入、CVP监测，出入量平衡或入量稍大于出量，维持容量正常； 维持水电解质平衡：尽量避免使用脱水药物。尿崩在使用抗利尿激素后由于水重吸收，会出现钠氯下降；需补充高渗盐治疗； 注意尿崩中间期ADH释放增多，此期不应盲目限尿和补液，要根据每小时尿量及时停止抗利尿激素使用。,ADH治疗导致的低钠血症,控制尿崩治疗过程中的补钠治疗：限尿补钠 激素替代治疗方案,提前预防优于事后纠正,2、电解质紊乱,高钠血症与低钠血症 脑性耗盐综合征和抗利尿激素分泌异常综合征 高钾血症与低钾血症,高钠血症诊治流程,下丘脑直接损伤，早期出现,排除高渗治疗的因素； 监测电解质，钠155160mmol/L，诊断成立； 限制钠盐的摄入和含钠液体输入； 钠水平继续上升，下胃管，定期注入白开水； 糖皮质激素的补充； 血液滤过。 如果限尿治疗了，一定不要轻易降血钠治疗。,低钠血症诊治流程,根据血渗透压鉴别 查尿渗透压 查点尿钠浓度 SIADH or CSW,鉴别是CSW、SIADH还是其他原因？,血钠至少12小时监测一次； 尿量、血浆渗透压、尿渗透压、尿钠的常规监测； 血容量、CVP、PICCO； 排除影响低钠的医源性因素； 短期限水实验或补液试验。,低钠血症出现后的监测：,警惕尿崩症合并CSW的可能？,尿多、血钠低、尿钠高； 限尿、钠更低。 不限尿，持续高尿钠排出，容量难维持。,CSW治疗策略： 补钠、扩容、激素、必要时抗利尿激素； 治疗目标：血钠、尿量、CVP。,SIADH治疗策略： 限液、补钠、利尿、激素、药物、提高血浆渗透压； 治疗目标：血钠、CVP,如何补钠呢？,根据症状、低钠的危险因素,（1）症状严重的低钠血症 第一小时： 150ml 3%高张钠 静脉输注 20分钟 20分钟后复测血Na 可重复输注 目标： 1h血Na5mmol/l1h后症状改善： 0.9% NS 静脉输注 直至 开始病因治疗 第一个24h内限制血Na10mmol/l 随后每日血Na8mmol/l 目标：血Na 130mmol/l 复测血Na：6h，12h，qd1h后症状无改善： 继续输注3%高张钠或使血Na1mmol/l/h 停止输注3%钠盐： 症状改善 血Na10mmol/l 血Na=130mmol/l 3%钠盐输注期间每4h复测血Na,血钠目标为导向的补钠,（2）中重度症状的低钠血症单次静脉输注150ml 3%钠盐（或等量） 20min 使每24h血Na5mmol/l 直至 血Na 130mmol/l 第一个24h内限制血Na10mmol/l 随后每日血Na10mmol/l,单次静脉输注150ml 3%钠盐（或等量）20min 复测血Na：4h,补钠注意事项： 在NSICU监测下进行，去除诱因； 以3%左右的氯化钠为主，20min150ml； 急性失钠第1h目标上升5mmol/L，以后每h钠升高幅度小于1.0mmol/L，达到所要求的目标血钠浓度，24h尽量避免超过10mmol/L； 慢性低钠血症每小时钠升高幅度控制在0.5mmol/L，过快有导致ODS可能； 注意低钠的病因仍持续存在。,1h目标钠、症状目标、目标血钠治疗原则,SIADH 一线：限制液体摄入 二线：0.25-0.5g/kg/d尿素口服或低剂量袢利尿剂或口服氯化钠 不推荐血管加压素受体拮抗剂CSWS 扩容、维持高钠溶液ADH治疗中 减少ADH使用，维持高钠溶液治疗,达到目标血钠后根据危险因素实施治疗,应激剂量激素,神经修复和再生,神经外科重症合并下丘脑损伤急性期治疗的重点与难点主要是尿崩和水电解质紊乱，如何解决好尿量、容量、ADH、糖皮质激素、电解质之间的平衡是关键。,Let back on topic,规范化、目标化、个体化、预见性,电话：13926188251 Email: qiubinghui139.com QQ: 93231958,Thank You for your attention!,