二、产后出血 剖宫产(单、双胎)产后出血,产后24h内阴道分娩出血500ml，剖宫产出血1000ml称为产后出血。产后出血是全世界产妇发病率与死亡率的主要原因。每年全世界产后出血导致127000名产妇死亡。,定义及概况,产后出血的发生率报告不一， 约占总分娩数的23%有报告为5%最高报告18%,发生率,产妇死亡,2005年全球共53600名产妇死亡，死于妊娠期至产后42天内，主要有：出血，妊高症，感染和贫血，其中，前三项占据50%。,我院剖宫产产后出血发生概况,2013年至2014年上半年止，一年半的时间内共有剖宫产手术1091台，其中产后出血有45例 ，占4.1%。,剖宫产及产后出血单双胎分布,剖宫产及产后出血数据情况,从表内数据还看以看出，2013至2014上半年一年半时间内，行子宫切除病例占产后出血的 8.9%,剖宫产产后出血原因分析,一、子宫收缩乏力原发性子宫收缩乏力有效的子宫收缩是产后子宫胎盘剥离面迅速 止血的主要机制（子宫收缩是分娩时控制失血 的基本机制）,巨大胎儿（4000g）羊水多 多产、产程过长 多胎、双胎：双胎比巨大胎儿的条件更大、子宫过 大，单胎子宫容量增大了1000倍，双胎1000倍,子宫收缩乏力的原因：,机制：子宫过度扩张，子宫肌纤维弹性回缩不好,剖宫产产后出血原因分析,二、与分娩方式直接有关剖宫产产后出血是阴道分娩7.9倍阴道分娩瓜熟蒂落正常子宫收缩(内原性激素)剖宫产破膜、胎儿娩出，药物刺激子宫收缩,剖宫产产后出血原因分析,三、与妊娠方式关系密切双胎剖宫产产后出血45例， IVF术后占73.3% 阴道分娩产后出血6例，100%为IVF术后，与IVF 术后产妇术前患有盆腔炎、子宫内膜异位，子 宫肌瘤，排卵障碍等有关。,四、高龄初产双胎妊娠是产后出血的重要危险因素。统计201例中高龄 初产28例，有15例发生产后出血，发生率高达53.7% 与IVF术后比例高(89.2%)有关,剖宫产产后出血原因分析,高龄,五、胎盘因素胎盘异常是产后出血的重要因素之一。胎 盘附着部位是出血的来源，娩出胎盘，子宫开 始收缩出血才能减少，而前置胎盘、胎盘附着 点过低，收缩不好。（与切口部位有关）,剖宫产产后出血原因分析,部分性,低置,植入性：侵入子宫肌层,穿透性：侵入子宫浆膜或其他盆腔结物,剖宫产产后出血特点,出血迅猛，出血量大足月子宫供血占CO15%(5000L/min15%)=750ml/min5分钟内出血可达2000ml，有人报告 1000ml/min,剖宫产产后出血特点,A-V难分血管粗，扩张，供血丰富，血呈鲜红色，难分A、V,止血困难子宫收缩乏力为典型,剖宫产产后出血治疗,加强子宫收缩,药物,缩宫素 2060U VD 或 iv.(少量多次),麦角新碱 0.2mg im.,卡前列腺素 250g im. 或子宫肌注,产科处理,A栓塞（髂内A） A结扎（子宫A，髂内A）,子宫切除,术前评估、准备。(备截石位) 良好的通路、粗针，23条V A监测与备血 晶体、胶体、血液稀释,产后大出血的容量复苏,产后大出血的容量复苏,凝血因子只要有正常的25%就可维持止血功能,监测：常规 Bp、 MAP、 HR、 RR、 ECG、 尿ABP、Hb 、Hct、 血气、 电解质凝血功能PLT、PT、APTT、FIB、D-D、INRD-D:继发性纤溶的标志; FDP20mg/L,产后大出血的容量复苏,例1，产妇，双胎，早产，重度子痫前期，肝内胆汁淤积，IVF术后，胎儿体重：2330 + 2540 = 4870g，产后子宫收缩乏力，行子宫切除。,典型病例,例2，高龄初产，双胎，早产，低置胎盘，胎盘植入，胎儿体重：2100 + 1700 = 3800g，产后子宫收缩乏力，行子宫A结扎。,典型病例,例3，产妇，双胎，IVF术后，胎儿体重：2500 + 2850 = 5350g，术后子宫收缩乏力，行子宫切除术。,典型病例,例4，单胎，胎盘植入，产后出血10000ml，行子宫切除例5，单胎，剖宫产，产后5h，出血3700ml，行子宫切除。例6，双胎，胎盘植入，产后宫缩乏力，出血3000ml，郑氏子宫缝合，球囊压迫。,典型病例,小 结,小 结,