醫學倫理個案討論,基本倫理原則,Beauchamp & Childress自主原則不傷害原則行善原則公平原則,自主的概念,希臘字autos與nomos 指自治、自由權、隱私權、個人選擇權、自由意志等。具道德情操的理性個人應有與生俱來的絕對價值，可自由決定其行為與目標。 兩要件即自由意志(不受外力干擾)及有行動能力，以完成自己的意願。 Gillon-含蓋思想自主、意志自由及行動自主三層面。,尊重自主原則 (The principle of respect for autonomy),自主代表自我管理、自我決定，尊重一個有自主能力的個體所做的自主的選擇，承認該個體擁有基於個人價值信念而持有看法、做出選擇並採取行動的權利。,尊重自主原則,消極面:病人之自主行為不應遭受他人之操控或干預 積極面:指醫療人員應提供充分且適當之資訊，以促成病人針對診療方式主動作一抉擇。,誠實(truthfulness)：不隱瞞病人之病情及診斷 守密(confidentiality)：保護病人的隱私、對病人所告知事項保密的義務 知情同意(Informed consent)：告知病人足夠的訊息，並獲得病人的同意方可對病人進行醫療處置,決定能力： 傷病患理解有關治療決定之相關訊息及做某一決定或不決定時其合理預見結果之能力： 隨所決定之事項而有不同：隨時間而改變：病患自主、尊重人格：行善原則 for 無決定能力者 由代理人決定,討論議題,知情同意 代理決定 終末病人處理,“決定能力”的標準,具有瞭解選擇的能力( Ability to communicate a choice) 具有選擇合理治療決定的能力( Ability to make a reasonable treatment choice) 具有明白其決定及其後果的能力( Ability to appreciate the decision and its consequences),Capacity to Decide,Clinical considerations in competence assessmentDeliriumDementiaDepressionDelusionsDrugsDespair,A “STANDARD” Approach to Assessing Decision-Making Capacity,S: SituationThe patient understands his or her situationT: TreatmentThe patient understands proposed treatmentA: AlternativeThe patient understands the alternatives to the treatmentN: No TreatmentThe patient understands the consequence of no treatmentD: DecisionThe patient can communicate a treatmentA: AppreciateThe patient can appreciate the decision and its consequencesR: RationalThe patient can rationally manipulate informationD: DurableThe patients decision is durable over time,自願(Voluntariness),Freedom from control and influence 1. Coercion 2. Manipulation 3. Undue influenceImmediate with no time to considerReluctant agreementWarning of dire consequences 4. Persuasion,代理決定,誰有代理權？ 代理的順位？,代理決定的標準?,Substituted JudgmentExplicit expression from patientReasonably inferred preference of the patients Best interestsUnknown preferenceReasonable persons in similar situations wouldbe likely to choose,倫理層面,決定代理人必須是最了解病患確切的心願、價值觀與信念的人，因為他們最合乎代理決定的需求。一般認為，病患的近親對病人有足夠的認識，而能代為做出若其尚有決定能力會做出的決定，因此多選擇近親為決定代理人。 當缺乏有關病患心願、價值觀與信念充分資訊，或這些資訊呈現出彼此矛盾不一時，決定代理人就得決定什麼是該處境中對病患最有利的做法。 當病患親屬意見相左時，醫師應引導他們將注意力放在病人想獲得何種治療及符合病患最佳利益的做法上。,何謂代理決定？,理論上，無論病患是否有能力做出自身醫療決定，對於是否接受診斷性檢查及治療，都保有同意權；但實際上，無決定能力者無法行使這項權利。 代理決定正是一種代理無決定能力病人做出醫療照護決定的一種方式。,代理的順位,安寧緩和醫療條例第七條 代理人順序配偶成年直系卑親屬父母兄弟姐妹祖父母,Shared Decision Making,Medical team provides information regardingMedical conditionPrognosis ( Survival and Quality of life)Patient/Family provides information regardingTreatment preferenceGoals and valuesLocus of decision making between the parties,法定代理人最適當的人選就是當病人還有決定能力時親自指定或預立醫囑指定代理人，又或者由法庭指派。 其餘的人選依一般順序為：配偶或伴侶、子女、父母、兄弟姊妹或其他親戚。 代理決定應根據病人先前表達的確切心願、已知的價值觀、信念，及其最佳利益為標準。,醫護專業所扮演的角色正是提供代理人為病患做出知情抉擇所需的資訊，使代理決定的過程更為順利。 當代理人顯然做出與病人可能抉擇大相逕庭的決定時，醫護人員便會身陷困難的窘境中；此時應徵詢同事、倫理委員會及律師的建議。,在病人有多數子女時，雖然解釋上應由全體子女共同作出決定。但是並未規定如何處理子女意見不一的問題。例如應該採取多數決制或是全體同意制，或者當贊成與反對人數相等時如何處理等問題，現行法並未詳細規定。 如果子女之間未能就病人的醫療決定達成共識，就醫院立場而言，此時比較妥善的方法是儘速尋求法院加以裁決，一方面可避免糾紛，另一方面避免遲疑決定導致影響病人權益。,