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资源描述
肺功能评估 在胸外科手术中的应用,肺功能评估的目的,选择手术适应症 评估术中和围术期的风险度 预防术后可能的并发症 评估术后生命质量 指导术后康复,内外呼吸模式图,CO2 O2,通气,分布,弥散,呼吸驱动,氧合,运输,运输,缓冲,弥散,O2利用,CO2产生,外呼吸,内呼吸,通气,肺循环,组织利用,胸外科手术对心肺功能的影响,术中有效通气量 AV分流 BP 心律失常,术后肺功能永久性丧失1、肺容积 :2、胸膜粘连和限制性通气:,肺功能暂时性丧失: 抑制呼吸运动、咳嗽反射麻醉、镇静、镇痛剂和术口疼痛手术对健康肺组织挤压或牵拉手术对呼吸肌、膈肌的刺激, 术后反应性胸膜炎及对横膈的抑制胸部固定带术后合并症:呼衰、肺炎、胸腔积液、 肺不张,术后肺功能改善消除感染灶,一般情况改善 :肺脓肿、支扩切除术减少或解除病区生理性分流:肺不张、阻塞性肺炎切除术减少死腔气量:毁损肺、肺萎缩、支气管扩张症等切除术切除肺内占位性病灶,解除对健康肺压迫:肺大疱切除或修补术,肺减容术,巨大肿块切除术、 张力性气胸血胸引流、减压术,胸膜剥脱术,脓胸切除术等,术前肺功能检查的适应症,胸科手术患者 腹部(尤上腹部)手术患者 已知或疑有心肺疾患者 重度吸烟者 肥胖 老年(60y以上),肺功能检查的禁忌症,近期大咯血 气胸 巨大肺大泡且不准备手术治疗 心功能不稳定者慎作,肺功能检查项目,肺通气功能检测: VC, FVC, FEV1.0, MVV 肺弥散量检测: DLCO 分侧肺功能测定(Split lung function test,SLFT): FEV1.0ppo 动脉血气分析 心肺运动试验: VO2max, AT, SpO2%,肺 总 量 (TLC),肺 活 量 (VC),残 气 (RV),深 吸 气 量 (IC),功 能 残 气 量 (FRV),残 气 (RV),补 呼 气 量 (ERV),潮气 (VT),补 吸 气 量 (IRV),最大呼气基线,平静呼气基线,肺容量及其组成,呼气肺活量,吸气肺活量,分期肺活量,肺活量(Vital capacity,VC)静态肺功能指标:不受时间的限制(呼气快慢不受影响)影响因素:生理:年龄、身高、性别、体力锻炼、体重病理:呼吸肌力、肺胸廓弹性 和气道阻力改变具有较高的单一诊断价值:1)判断限制性通气:主要指标,VCpred%:轻80% ,中60%,重40%2)判断阻塞性通气:轻:VC可正常(深慢呼吸代偿)中或重:VC ( 即使缓慢呼气,气体不能全部呼出,RV )呼气肺活量 吸气肺活量 分期肺活量(IC+ERV),用力肺活量(forced vital capacity,FVC,用力呼气容积)动态肺功能指标:明显受时间(呼气快慢)影响病理影响因素:胸廓完整、呼吸肌健全、气管-支气管通畅、肺组织健全和正常弹性判断肺功能异常的类型:缺乏特异性,需结合时间肺活量、VC 正常、限制性通气:FVC 与VC近似 (气阻正常)阻塞性通气:FVC 0.8L或 40%pred, 有 一定的安全性。,每分钟最大通气量(maximal ventilatory volume,MVV) 影响因素:同时间肺活量图形判断通气障碍类型:正常:陡直、高、RR适中限制:陡直、短、RR快阻塞:VT逐渐减低,呼吸基线上移判断阻塞性通气障碍程度:最可靠(80%-60%-40%)肺储备功能:通气储备百分比(VR%)=(MVV-VE)/VE判断手术可行性:MVV :70%pred 手术安全,69%-50%可考虑,49%-30%尽量避免, 93%,通气功能健全,胜任92%-87%,尚可,考虑86%-71%,不佳,慎重,尽量避免70%-60%,严重损害,接近气急阈,禁忌,不同类型通气功能障碍的区别,O2的弥散量(DL):分压差为1mmHg,每分钟由肺泡经呼吸膜到达红细胞的O2量(ml/min)反映肺通气、吸入气体分布、气体通过肺泡毛细血管膜、Hb的气体运输等肺功能的综合指标评价肺换气功能的重要指标,肺内O2弥散过程气相弥散:肺泡内气体弥散速度与气体分子量的平方根成反比 膜相弥散:气体经肺泡毛细血管膜弥散1) 速度决定于气体的分子量和溶解度 2) 影响呼吸膜弥散因素:弥散面积弥散距离(肺表面活性物质、肺泡上皮膜、基底膜、毛细血管内皮膜、血浆层、红细胞膜及血红蛋白)膜两侧氧分压O2和Hb结合力肺毛细血管血流量,一口气法测定一氧化碳弥散量(DLCO)CO作为测定气体的优点:1) 透过毛细血管膜的速率与O2相似2) 正常人血浆内含量几乎为零(大量吸烟者除外)3) 与Hb结合力比氧大210倍,生理范围内的氧分压和Hb浓度对DLCO 几乎无影响4) 扩散速率与肺血流量无直接关联,仅受扩散膜的限制,较O2更能 反映扩散膜的特性。,DLCO临床应用:弥散功能降低:1) 弥散面积减少:肺气肿、肺切除、肺感染、肺水肿2) 肺泡膜增厚:肺间质纤维化3) 其他:贫血弥散功能增高:红细胞增多症、心内左向右分流至肺动脉预测术后死亡率和呼衰的重要指标:DLCO40%pred,可行肺切除术,45mmHg是术后合并症的危险因素,但未知是否独立因素或与其他因素有关PaO2: 无或轻度低氧血症,手术安全性大;明显低氧血症,但低流量吸氧后 明显改善,手术可考虑。美国英国胸科协会推荐作为术前常规检查,常用指标重要的氧合指标:动脉血氧分压(PaO2): 动脉血中溶解状态的氧产生的压力1)随年龄增加而减低:PaO2=104.2-0.27*年龄(mmHg)年龄70岁,PaO270mmHg为正常2)低氧血症:通气异常:伴高碳酸血症(和为140mmHg)换气异常:PaCO2正常或显著下降,仅当有效肺泡非常小而不能代偿时,PaCO2才增高,动脉血氧饱和度(SaO2):1)Hb和O2结合的程度,HbO2/(HbO2+ Hb)100%,正常:95-98% 2)SaO2与PaO2相关:非线性,呈“S”型,氧解离曲线PaO2100150mmHg, SaO2 100%单纯呼吸性指标:PaCO2: 35-45mmHg,平坦段,肺泡PO2 ,SaO2可无明显变化,氧解离曲线,临床上缺氧时吸氧的治疗价值:PaO2低至60mmHg以下仅低流量吸氧即可明显提高SO2%,P50=26.3mmHg,PaO2,SO2%,酸碱指标:实际碳酸氢盐(AB):22-27mEg/L(平均24),受呼吸代谢双重影响, 受肾脏调节 标准碳酸氢盐(SB):血液在37 ,Hb充分氧合,PaCO2 40mmHg下,血浆HCO3- 含量。排除呼吸影响,代谢性酸碱平衡指标。正常值同AB。 PH:7.35-7.45 缓冲碱(BB):血液中具有缓冲能力的负离子的总量;代谢性酸碱平衡指标;46- 54mEg/L。 实际剩余碱(ABE):将1L全血的PH滴定到7.4所需的酸或碱量,3mEg/L,反映血液酸碱物质总的缓冲力。 标准剩余碱(SBE,BE):标准条件下,代谢性酸碱平衡指标。反映血液缓冲碱 绝对量的增减。,酸碱平衡判断基础:二规律、三推论 规律1:HCO3- 、PaCO2代偿的同向性和极限性 同向性:机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液pH于7.4.05(HCO3-/PaCO2=20/1)的生理目标 极限性:HCO3-原发变化,PaCO2继发代偿极限为10-55mmHg;PaCO2原 发变化,HCO3-继发代偿极限为 1245mmol/L。推论1 :HCO3-/ PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡推论2:超出代偿极限必有混合性酸碱失衡,或HCO3-/ PaCO2明显异常而PH正常常有混合性酸碱失 衡,规律2:原发失衡的变化代偿变化推论3:原发失衡的变化决定PH偏向 例1:血气 pH 7.32,PaCO2 30mmHg,HCO3- 15 mMol/L。判断 原发失衡因素 例2:血气 pH 7.42, PaCO2 29mmHg,HCO3- 19mMol/L。判断原发失衡因素,酸碱平衡判断的方法:三个概念,阴离子间隙(AG) 定义:AG 血浆中未测定阴离子(UA) 未测定阳离子(UC)根据体液电中性原理:体内阳离子数阴离子数,Na+ + UC HCO3- + CL- + UAAG UA UC Na+ -(HCO3- + CL-)参考值:816mmol意义:1)16mmol,反映HCO3-+CL-以外的其它阴离子如乳酸、丙酮酸堆积, 即高AG酸中毒。 2)AG增高还见于与代酸无关:脱水、使用大量含钠盐药物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白3)AG降低,仅见于UA减少或UC增多,如低蛋白血症,例:PH 7.4,PaCO2 40 mmHg,HCO3- 24 mmol/L,CL- 90mmol/L ,Na+ 140 mmol/L 分析 AG=26mmol, 16mmol示伴高AG代谢性酸中毒潜在HCO3- 高AG代酸(继发性HCO3-降低)掩盖HCO3-升高 潜在HCO3-= 实测HCO3-+AG,即无高AG代酸时,体内应有的HCO3-值 排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用,正确反映高AG代酸时等量的HCO3-下降 揭示被高AG代酸掩盖的三重酸碱失衡中代碱的存在,例:pH 7.4 ,PaCO2 40 mmHg ,HCO3- 24mmol/L,CL- 90mmol/L,Na+140mmol/L 分析 :AG16mmol,存在高AG代酸,掩盖了真实的HCO3-值,需计算潜在HCO3-=实测HCO3+AG=24+AG=34 mmol/L,故存在高AG代酸并代碱。代偿公式 代谢(HCO3-)改变为原发时:代酸时:代偿后PaCO2=1.5HCO3-+82 代碱时:代偿后的PaCO2升高水平(PaCO2)=0.9 HCO3-5,呼吸(PaCO2)改变为原发时,所继发HCO3-变化分急性和慢性(35天),其代偿程度不同急性呼吸(PaCO2)改变时,所继发HCO3-变化为34 mmol 慢性呼吸性酸中毒时:代偿后的HCO3-升高水平(HCO3-)=0.35PaCO25.58 慢性呼吸性碱中毒时:代偿后的HCO3-变化水平(HCO3-)=0.49 PaCO21.72,酸碱平衡判断的四步骤据pH、PaCO2、HCO3-变化判断原发因素 据所判断的原发因素选用相关的代偿公式 据实测HCO3-/PaCO2与相关公式所计算出的代偿区间相比,确定是单纯或混合酸碱失衡 高度怀疑三重酸碱失衡(TABD)的,同时测电解质,计算AG和潜在HCO3-,判断TABD,
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