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胸部疾病 第一节 胸部损伤 一、疾病概要,1、 叙述肋骨骨折的临床表现,解释其机制;叙述多根多处肋骨骨折的急救; 2、 叙述损伤性气胸的临床表现,解释其机制;叙述气胸的急救; 3、 叙述损伤性血胸的临床表现,解释其机制;叙述血胸的急救; 4、提出胸部损伤病人的主要诊断 5、叙述胸部损伤患者的处理。,分类:,开放性胸部损伤(胸膜腔与外界相通) 闭合性胸部损伤。,(一)肋骨骨折,常见47肋最易骨折,1、病因,暴力撞击或挤压; 战伤。,2、病理生理,损伤胸膜或肺组织- 疼痛-分泌物潴留引起肺不张、肺炎。多根多处肋骨骨折: 反常呼吸:胸壁失去肋骨的支撑,局部软化浮动,吸气时,软化的胸壁向内凹陷,呼气时相反。 纵隔摆动:由于两侧胸膜腔压力不平衡,使纵隔随呼吸左右移动。严重影响气体交换,呼吸循环障碍。,3、临床表现:,(1)症状:疼痛; (2)体检:局部压痛,胸廓挤压试验阳性。多根多处肋骨骨折-反常呼吸: (3)X线可见骨折线。合并血胸、气胸,5-8肋骨骨折、左气胸(仰卧位摄影),4、治疗,(1)闭合性肋骨骨折: 1)解除疼痛,防治并发症。 封闭、宽胶布、胸带固定止痛,促进骨折愈合。,2)多根多处肋骨骨折:保持呼吸道通畅,防治休克; 软化灶加压包扎,控制反常呼吸运动。 (2)开放性肋骨骨折:清创,内固定。抗生素、TAT。合并气胸,胸腔闭式引流。,反常呼吸?,多根多处肋骨骨折的治疗原则?,(二)损伤性气胸,1、闭合性气胸 close pneumothorax,空气进入胸膜腔,形成气胸后,伤口随即闭合,小量闭合性气胸(肺压缩30%,无明显症状)不需特殊处理;中大量者,呼吸困难,气胸体征。X线。(图),胸腔穿刺排气,使肺膨胀,抗生素预防感染。,2、开放性气胸 open pneumothorax,胸膜腔与外界相通,呼吸时气体自由的进出胸膜腔,(1)病理生理:,伤侧肺完全萎陷,健侧肺也部分萎陷; 纵隔摆动;吸入残气。,(2)临床表现,明显呼吸困难,紫绀甚至休克; 气胸体征。 X线:胸膜腔积气。(见图),(3)治疗原则,急救:立即封闭伤口,使其变为闭合性 气胸; 早期治疗:纠正休克,防治感染,清创,胸腔闭式引流(thoracentesis)。,3、张力性气胸 tension pneumothorax,胸壁、肺、支气管裂口, 呈单向活瓣 , 气体只进不出, 胸膜腔压力不断增高,(1)病理生理,伤侧肺完全萎陷,健侧肺受压明显; 纵隔移位和胸膜腔负压消失,使静脉回 流受阻,呼吸循环严重障碍。 高压空气进入纵隔-皮下气肿。,纵膈气肿、皮下气肿,(2)临床表现,极度呼吸困难、紫绀和休克。 气胸体征和皮下气肿, X线:肺完全萎缩,胸腔积气,纵隔移位。 胸膜腔穿刺有高压气体向外冲出。,(3)治疗原则:,急救:胸穿排气减压。 早期治疗:纠正休克, 胸腔闭式引流幻灯片 。 若不见好转,提示肺及支气管损伤,剖胸探查,修补。,小结三种气胸,肺受压-呼吸困难 气胸体征 治疗:急救;解除肺受压,促使肺膨胀。,张力性气胸病人可出现( ) 开放性气胸病人可出现( ) 闭合性气胸病人可出现( ) 多根多处肋骨骨折病人出现( ),A、纵膈移位 B、 反常呼吸 C、纵膈摆动 D、 皮下气肿,(三)损伤性血胸 1、病因:,出血来源:肺组织;肋间动静脉、胸廓内动静脉;心脏及胸内大血管。,2、病理生理:,失血-休克; 肺受压; 纵隔移位,严重影响呼吸循环功能; 凝固性血胸; 机化性血胸(限制肺、胸廓扩张,影响呼吸) 继发感染形成脓胸。,少量血胸无症状,肋隔窦(角)消失。 中等量以上血胸可表现休克,呼吸困难;胸腔积液。X线,3、临床表现、,小量血胸,不需特殊治疗,可自行吸收。中大量血胸,抗休克,胸腔闭式引流;进行性血胸,剖胸探查。凝固性血胸,开胸手术;机化性血胸,纤维板剥脱术;血胸感染,按脓胸处理。,4、治疗原则:,诊断,1、健康史 损伤史或手术史。 2、身体状况 3、辅助检查:X线 ;胸穿。,1、气体交换受损 与损伤性气胸、血胸使肺组织萎陷,或多根多处肋骨骨折引起反常呼吸有关。依据:紫绀,呼吸困难,2、心输出量减少 与损伤性气胸(开放性、张力性)、血胸等有关,因纵隔移位、大血管扭曲、静脉血液回流障碍所致。依据:呼吸困难,血压下降。 3、体液不足 与损伤性血胸有关。依据:口渴、尿少,血压下降。,4、清理呼吸道无效 与局部疼痛不敢咳嗽等有关。依据:咳嗽无力,胸部干、湿罗音。 5、潜在并发症 肺炎、脓胸与胸部损伤有关。 6、焦虑或恐惧 与下列因素有关:胸部损伤引起气急、大出血;惧怕手术。依据:心情紧张、烦躁;忧虑不安。,预期目标,1、呼吸道保持通畅; ? 2、得到氧气充分供给; ? 3、呼吸和循环功能维持正常 ? 4、并发症得到及时发现和治疗;?潜在并发症 5、情绪保持安静,焦虑减轻。 ?焦虑恐惧,气体交换受损、心输出量减少、体液不足,主要措施 1、急救处理,(1)多根多处肋骨骨折:厚敷料垫覆盖胸壁软化区,加压包扎,制止反常呼吸。 (2)开放性气胸:立即凡士林纱布加厚敷料于呼气末封闭伤口,包扎。止痛剂防休克,送医院治疗。 (3)张力性气胸:粗针头在伤侧锁骨中线第二肋间穿刺排气减压。胸壁有活瓣者,封闭伤口。止痛剂防休克,送医院治疗。,张力性气胸的急救处理,2、病情观察:,生命体征及病情变化(休克?-CVP及PAWP监测下扩容;合并症、并发症:张力性气胸或开放性气胸,急救后胸腔闭式引流;若经上述处理不见好转,血压持续下降,呼吸困难加重,考虑进行性血胸,肺、支气管和血管有严重损伤,迅速做好剖胸手术准备。胸壁穿透伤者,全身中毒症状+白细胞增高+胸穿抽出血性浑浊液体-脓胸,按脓胸处理,并做好手术准备),吸氧; 鼓励及协助病人咳嗽排痰; 及时清除口腔、上呼吸道异物、吸出支气管内血液及分泌物,防窒息; 准备用物,行闭式引流术,改善通气换气功能。,3、保持呼吸道通畅,4、心理 5、健康指导: 指导病人有效咳嗽排痰。,开放性气胸的急救措施是( ) 张力性气胸的急救措施是( )多根多处肋骨骨折反常呼吸的 急救治疗是( ),A、厚敷料和胸带在浮动胸壁上加压包扎 B、封闭胸壁伤口 C、胸穿抽出不凝的血液 D、在锁骨中线第二肋间穿刺排气减压 E、胸穿抽出脓汁,小结,(一)肋骨骨折 1、单纯肋骨骨折 疼痛;局部压痛,胸廓挤压试验阳性。X线可见骨折线。-解除疼痛,防治并发症。 2、多根多处肋骨骨折 反常呼吸; 纵隔摆动。 急救:立即保持气道通畅,制止反常呼吸。加压包扎或牵引固定2-3周。,(二)损伤性气胸1、闭合性气胸 小量:不需特殊处理;大量:胸腔穿刺排气。2、开放性气胸 明显呼吸困难,紫绀甚至休克;伤侧肺完全萎缩, 纵隔摆动,肺门、纵隔神经受刺激可休克。3、张力性气胸 极度呼吸困难、紫绀和休克。 急 救:胸穿排气减压。,(三)损伤性血胸 少量血胸无症状,中等量以上血胸可表现休克,呼吸困难,胸腔积液;治疗:抗休克,胸腔闭式引流;进行性血胸,剖胸探查。,(四)【诊断】1、气体交换受损 2、心输出量减少 3、体液不足 4、清理呼吸道无效 5、潜在并发症 肺炎、脓胸 6、焦虑或恐惧,(五)【措施】1、急救 (1)多根多处肋骨骨折:加压包扎。 (2)开放性气胸:封闭伤口。 (3)张力性气胸:穿刺排气减压。2、观察病情 生命体征及病情变化;合并症、并发症。3、畅气道 4、心理护理 5、健康指导:,THE END,
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