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精神病学 第十章 神经症性障碍与分离障碍 Neurotic Disorder & Dissociative Disorder,本章内容,恐惧性障碍 焦虑性障碍 强迫症 躯体形式障碍 神经衰弱 分离性障碍,目的要求,一、掌握 1.神经症性障碍的共同特征 2.主要临床类型:恐惧症、惊恐障碍、广泛性焦虑障碍、强迫障碍、躯体形式障碍、神经衰弱和分离性障碍的临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗原则 3.神经症性障碍的治疗原则 二、熟悉:各类神经症性障碍的主要治疗方法 三、了解:神经症性障碍的分类与鉴别,神经症性障碍 Neurotic Disorder, Neurosis,第一节 概 述,一组精神障碍 主要表现:焦虑、抑郁、恐怖、强迫、疑病症状或神经衰弱症状,一、神经症性障碍的共性*,发病常与心理社会因素有关 患者常具有某种个性特征 决定患神经症的难易程度 决定患某种特定神经症亚型的倾向 症状没有明确的相应的器质性病变基础 社会功能相对完好 自知力充分:求治欲望强烈 社会功能不同程度受损,神经症性障碍分类与鉴别,分类:ICD-10 恐惧症(恐惧性焦虑障碍) 惊恐障碍、广泛性焦虑障碍 强迫障碍 应激相关障碍 躯体形式障碍 其他:神经衰弱,鉴别诊断 器质性精神障碍 精神病性障碍 心境障碍 应激相关障碍,流行病学,患病率较高:各地、各时期比例差异较大 焦虑障碍 我国(2009)时点患病率:5.6%,城市6.8% WHO(2001-2003)年患病率:2.4-18% 女性多于男性 起病高峰20-29岁,患病率高峰40-44岁 低文化、低收入、家庭不和、移居者中高患病,神经症性障碍的治疗原则*,药物治疗 抗焦虑药 抗抑郁药 促神经代谢药 心理治疗 最佳方法?:,第二节 恐惧性障碍 phobia,过分和不合理地惧怕外界某种客观事物或情境 明知过分或不合理,但仍反复出现,难以控制 发作时伴明显的焦虑和自主神经症状 回避导致恐惧的客观事物或情境,或带着畏惧忍受 影响正常活动 性别:女多于男 病程:迁延,有慢性化趋势,分类 场所恐惧症 agoraphobia 社交恐惧症 social phobia 单一恐惧症 simple phobia/特定恐惧症 specific ,一、病因与发病机制(不要求) 遗传因素:广场恐惧等 素质因素 生理因素:神经系统觉醒水平增高 交感神经系统兴奋占以后是 心理社会因素:条件反射(精神刺激),二、临床表现* 场所恐惧症 agoraphobia 社交恐惧症 social phobia 特定恐惧症 specific phobia,场所恐惧症 agoraphobia,对某些特定场所的恐惧: 高处、空旷、密闭、拥挤 关键特征:没有即刻能用的出口 恐惧症中:最常见;对患者功能影响最大 女性多于男性 多在20-30岁起病,社交恐惧症 social phobia,害怕被人审视 回避社交情景 男女发病率相当 伴有自我评价低和害怕批评,单一恐惧症 simple phobia,恐惧对象单一:某具体物件、动物、自然现象、疾病 不合理的恐惧 症状恒定,不泛化 常始于童年,长期持续 没有波动,三、诊断和鉴别诊断* (一)诊断要点:恐惧、回避、难控制 1. 符合神经症性障碍的共同特征 2. 以恐惧症状为,同时符合以下4项症状 对某些客体或处境有强烈恐惧,恐惧的程度与实际危险不相称 发作时有焦虑和植物神经紊乱症状 有反复或持续的回避行为 知道恐惧过分或不必要,但仍无法控制,3. 对恐惧情景和事物的回避必须是或曾是突出症状 4. 病程持续1月以上 5. 导致个人痛苦及社会功能损害 6. 排除广泛性焦虑症、疑病症、抑郁障碍和精神分裂症、躯体疾病,(二)鉴别诊断 正常恐惧: 其他类型神经症 焦虑症:非境遇性、非发作性 强迫症:源于内心 疑病症:过分关心身体状况 抑郁障碍: 颞叶癫痫:,四、治疗原则* 心理治疗 行为疗法:系统脱敏法;暴露冲击法 药物治疗: 苯二氮卓类;受体阻滞剂;抗焦虑剂;抗抑郁剂 预防,第三节 焦虑性障碍,临床表现 广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安 伴自主神经紊乱、肌肉紧张与运动性不安 两种主要形式 惊恐障碍(急性焦虑) 广泛性焦虑障碍(慢性焦虑),惊恐障碍 Panic disorder,急性焦虑障碍 惊恐发作 预期焦虑 求助和回避行为,惊恐发作:,无特殊恐惧性处境时,突然出现: 惊恐体验:濒死感或失控感 严重自主神经功能紊乱症状 心脏症状 呼吸系统症状 神经系统症状 人格解体或现实解体 起病急骤,终止迅速 预后较好,三、诊断与鉴别诊断 诊断标准 1. 符合神经症的共同特征 2. 以惊恐发作为主要临床相 (1)无原因突然发生的强烈惊恐、伴濒死感或失控感 (2)发作时有严重的自主神经症状 (3)发作不可预测,发作时意识清晰,事后能回忆 3. 每次发作短暂(不超过2小时),发作时明显影响日常活动。 4. 一个月内至少发作3次,或首次发作后继发害怕、再发作的焦虑持续一个月 5.排除心血管病、低血糖、内分泌病、药物戒断反应,鉴别诊断 躯体疾病导致的惊恐发作 出现在其他恐惧症中的惊恐发作 继发于抑郁障碍的惊恐障碍,广泛性焦虑障碍 Generalized anxiety disorder, GAD,以焦虑情绪为主要表现 泛化而且持续的焦虑 女性多见,临床表现* 精神性焦虑: 自由浮动性焦虑(free-floating anxiety) 预期焦虑(apprehensive expectation) 警觉性增高: 躯体性焦虑: 运动性不安与肌肉紧张 自主神经功能紊乱: 其他症状,三、诊断与鉴别诊断* (一)诊断要点: 1. 符合神经症的共同特征 2. 以持续的原发性焦虑症状为主,符合: (1)经常或持续的无明确对象和无固定内容的恐惧,或提心吊胆。 (2)伴自主神经症状或运动性不安 3. 患者社会功能受损,因难以忍受又无法解脱而感到痛苦 4.上述临床症状至少已6个月 5. 排除躯体疾病、兴奋药物过量、镇静催眠药物或抗焦虑药物的戒断反应、其他精神障碍伴发的焦虑,(二)鉴别诊断 躯体疾病所致的焦虑症状: 药物性焦虑: 精神疾病所致焦虑 精神分裂症 抑郁症 其他神经症性障碍,四、治疗*,心理治疗 健康教育;行为治疗;认知治疗;精神分析治疗; 其他治疗 药物治疗 抗焦虑剂:苯二氮卓类,5-HT1A受体部分激动剂 抗抑郁剂: 新型:SSRIs、SNRIs,等 三环类(TCAs),等 肾上腺素受体阻滞剂 低剂量开始,缓慢加量,长期治疗,逐渐减量和停药,第四节 强迫障碍 obsessive-compulsive disorder, OCD,基本特征:强迫思维(强迫观念、强迫冲动)或强迫行为 自我强迫与反强迫的冲突 焦虑和痛苦 病前常有强迫性格,自我强迫,自我反强迫,焦虑、痛苦,意 识,无 意 识,信念,一、病因和发病机制(不要求) 遗传: 脑病生理学: 生化:5-HT功能异常 社会心理:,二、临床表现*,强迫思维 强迫观念: 强迫性穷思竭虑 强迫怀疑 强迫回忆 强迫联想 强迫情绪:担心为主 强迫意向:冲动,强迫动作和行为: 强迫检查 强迫洗涤 强迫性仪式动作 强迫计数 其他,三、诊断与鉴别诊断* (一)诊断要点 1. 符合神经症性障碍的诊断标准 2. 至少具有强迫症状中的一项 (1)强迫思想:强迫观念、回忆、表象、强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自我调控能力 (2)强迫行为(动作):反复洗涤、核对、检查、询问等 3. 社会功能受损 4. 强迫症状至少持续3个月 5. 排除其他精神障碍或器质性疾病,(二)鉴别诊断 正常的重复行为或仪式动作 精神分裂症中的强迫症状 焦虑症和抑郁症的强迫症状,四、治疗原则* 心理治疗: 药物治疗: 抗抑郁剂:SSRIs;三环类(氯米帕明); 增效治疗: 电抽搐治疗,第六节 躯体形式障碍 somatoform disorder,以持久的担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征 反复陈述躯体症状 不断要求医学检查 不相信阴性结果 不接受医师保证 痛苦感或苦恼 常伴焦虑抑郁情绪 不同程度的社会家庭功能受损 与社会心理因素有关 慢性波动性病程,包括: 躯体化障碍(somatization disorder) 未分化的躯体形式障碍 疑病障碍(hypochondriasis) 躯体形式的自主功能紊乱 躯体形式的疼痛障碍等 其他,一、病因与发病机制(不要求) 心理冲突 个性倾向 女性多,二、临床表现*,(一)躯体化障碍 somatization disorder: 多种、反复、多变、查无实据的躯体主诉至少两年 胃肠道症状:最常见(内感性不适) 泌尿生殖系统 呼吸、循环系统 神经系统症状 异常的皮肤感觉或疼痛症状(感觉过敏) 伴抑郁和焦虑,(二)疑病症 hypochondriasis 坚持认为自己患某种严重躯体疾病 持久性优势(先占)观念 疑病观念,疑病妄想 疼痛症状最常见 躯体变形障碍,(三)躯体形式的自主神经功能紊乱 受自主神经支配的器官系统(心血管、胃肠道、呼吸系统) 明确的自主神经兴奋症状:非特异性体征 主观性主诉:部位不定的疼痛、烧灼感、沉重感、紧束感、肿胀感 坚持某器官或系统患病,(五)躯体形式的疼痛障碍 somatoform pain disorder 持续而严重的疼痛 不能用生理过程或躯体障碍解释 常见部位:头,面,腰背,腹 高峰年龄:30-50岁 女性多见,三、诊断与鉴别诊断* (一)诊断要点 症状特点: 躯体化障碍:主诉各种躯体症状 疑病障碍:坚信患某种严重躯体疾病 躯体形式自主神经障碍:自主神经兴奋症状 躯体形式疼痛障碍:疼痛 反复就医或要求医学检查,但,不接受解释 社会功能受损 3. 至少3个月2年 4. 排除:其他精神障碍,(二)鉴别诊断 躯体疾病 抑郁症 精神分裂症早期 焦虑及相关障碍,四、治疗*,治疗时应注意的问题 医患关系 连续的医学评估 心理社会因素 控制患者的要求和知识教育 药物治疗 心理治疗,第七节 神经衰弱 neurasthenia,精神易兴奋、易疲劳 常伴 情绪症状:易激惹、易烦恼、易紧张 生理功能紊乱症状:肌肉紧张性疼痛、睡眠障碍,临床表现* 精神易兴奋 易疲劳:脑力和体力 情绪症状: 易激惹;易烦恼;易紧张 短暂、轻度的焦虑、抑郁 心理生理症状: 紧张性疼痛;睡眠障碍 其他,诊断与鉴别诊断* 排除其他精神疾病;符合以下各条 (1)衰弱主诉:持续而痛苦用脑后倍感疲倦,或轻度用力后身体虚弱与极度疲倦。 (2)至少存在以下两条: 情感症状:烦恼、紧张、易激惹 兴奋症状:非指向性思维活跃,指向性思维困难 肌肉紧张性疼痛感或头昏 睡眠紊乱 其他心理生理障碍:消化不良等 影响社会观念 至少3个月,鉴别诊断 躯体疾病伴发神经衰弱症状 抑郁症状(恶劣心境) 焦虑障碍 精神分裂症,治疗原则*,心理治疗 认知疗法 行为疗法:放松疗法 森田疗法 药物治疗:抗焦虑、抗抑郁药物 其他:体育锻炼等,第八节 分离性障碍 dissociative disorder (癔症 hysteria),分离(转换)性障碍 dissociative (conversion) disorder 分离:丧失对过去的记忆和对自我身份的识别 转换:遭遇精神刺激后引起的不快情绪以躯体症状的形式表现出来 转为躯体症状后,情绪反应减退,一、病因和发病机制(不要求) 遗传:不一致 心理因素:关系密切 社会文化:,二、临床表现* 共同特点: 部分或全部丧失对过去的记忆或身份,或发泄性情感爆发 发作性 病前心理因素明显 可因病受益,临床症状 分离性遗忘 dissociative amnesia 分离性漫游 dissociative fugue 分离性木僵 dissociative stupor 出神与附体障碍 trance and possession disorder 分离性运动和感觉障碍 dissociative motor disorders 分离性抽搐 分离性感觉障碍 其他分离(转换)障碍 特殊表现形式,
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