精神病学 第十章 神经症性障碍与分离障碍 Neurotic Disorder & Dissociative Disorder,本章内容,恐惧性障碍 焦虑性障碍 强迫症 躯体形式障碍 神经衰弱 分离性障碍,目的要求,一、掌握 1.神经症性障碍的共同特征 2.主要临床类型：恐惧症、惊恐障碍、广泛性焦虑障碍、强迫障碍、躯体形式障碍、神经衰弱和分离性障碍的临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗原则 3.神经症性障碍的治疗原则 二、熟悉：各类神经症性障碍的主要治疗方法 三、了解：神经症性障碍的分类与鉴别,神经症性障碍 Neurotic Disorder， Neurosis,第一节 概 述,一组精神障碍 主要表现：焦虑、抑郁、恐怖、强迫、疑病症状或神经衰弱症状,一、神经症性障碍的共性*,发病常与心理社会因素有关 患者常具有某种个性特征 决定患神经症的难易程度 决定患某种特定神经症亚型的倾向 症状没有明确的相应的器质性病变基础 社会功能相对完好 自知力充分：求治欲望强烈 社会功能不同程度受损,神经症性障碍分类与鉴别,分类：ICD-10 恐惧症（恐惧性焦虑障碍） 惊恐障碍、广泛性焦虑障碍 强迫障碍 应激相关障碍 躯体形式障碍 其他：神经衰弱,鉴别诊断 器质性精神障碍 精神病性障碍 心境障碍 应激相关障碍,流行病学,患病率较高：各地、各时期比例差异较大 焦虑障碍 我国（2009）时点患病率：5.6%，城市6.8% WHO（2001-2003）年患病率：2.4-18% 女性多于男性 起病高峰20-29岁，患病率高峰40-44岁 低文化、低收入、家庭不和、移居者中高患病,神经症性障碍的治疗原则*,药物治疗 抗焦虑药 抗抑郁药 促神经代谢药 心理治疗 最佳方法?:,第二节 恐惧性障碍 phobia,过分和不合理地惧怕外界某种客观事物或情境 明知过分或不合理，但仍反复出现，难以控制 发作时伴明显的焦虑和自主神经症状 回避导致恐惧的客观事物或情境，或带着畏惧忍受 影响正常活动 性别：女多于男 病程：迁延，有慢性化趋势,分类 场所恐惧症 agoraphobia 社交恐惧症 social phobia 单一恐惧症 simple phobia/特定恐惧症 specific ,一、病因与发病机制（不要求） 遗传因素：广场恐惧等 素质因素 生理因素：神经系统觉醒水平增高 交感神经系统兴奋占以后是 心理社会因素：条件反射（精神刺激）,二、临床表现* 场所恐惧症 agoraphobia 社交恐惧症 social phobia 特定恐惧症 specific phobia,场所恐惧症 agoraphobia,对某些特定场所的恐惧： 高处、空旷、密闭、拥挤 关键特征：没有即刻能用的出口 恐惧症中：最常见；对患者功能影响最大 女性多于男性 多在20-30岁起病,社交恐惧症 social phobia,害怕被人审视 回避社交情景 男女发病率相当 伴有自我评价低和害怕批评,单一恐惧症 simple phobia,恐惧对象单一：某具体物件、动物、自然现象、疾病 不合理的恐惧 症状恒定，不泛化 常始于童年，长期持续 没有波动,三、诊断和鉴别诊断* （一）诊断要点：恐惧、回避、难控制 1. 符合神经症性障碍的共同特征 2. 以恐惧症状为，同时符合以下4项症状 对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称 发作时有焦虑和植物神经紊乱症状 有反复或持续的回避行为 知道恐惧过分或不必要，但仍无法控制,3. 对恐惧情景和事物的回避必须是或曾是突出症状 4. 病程持续1月以上 5. 导致个人痛苦及社会功能损害 6. 排除广泛性焦虑症、疑病症、抑郁障碍和精神分裂症、躯体疾病,（二）鉴别诊断 正常恐惧： 其他类型神经症 焦虑症：非境遇性、非发作性 强迫症：源于内心 疑病症：过分关心身体状况 抑郁障碍： 颞叶癫痫：,四、治疗原则* 心理治疗 行为疗法：系统脱敏法；暴露冲击法 药物治疗： 苯二氮卓类；受体阻滞剂；抗焦虑剂；抗抑郁剂 预防,第三节 焦虑性障碍,临床表现 广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安 伴自主神经紊乱、肌肉紧张与运动性不安 两种主要形式 惊恐障碍（急性焦虑） 广泛性焦虑障碍（慢性焦虑）,惊恐障碍 Panic disorder,急性焦虑障碍 惊恐发作 预期焦虑 求助和回避行为,惊恐发作：,无特殊恐惧性处境时，突然出现： 惊恐体验：濒死感或失控感 严重自主神经功能紊乱症状 心脏症状 呼吸系统症状 神经系统症状 人格解体或现实解体 起病急骤，终止迅速 预后较好,三、诊断与鉴别诊断 诊断标准 1. 符合神经症的共同特征 2. 以惊恐发作为主要临床相 （1）无原因突然发生的强烈惊恐、伴濒死感或失控感 （2）发作时有严重的自主神经症状 （3）发作不可预测，发作时意识清晰，事后能回忆 3. 每次发作短暂（不超过2小时），发作时明显影响日常活动。 4. 一个月内至少发作3次，或首次发作后继发害怕、再发作的焦虑持续一个月 5.排除心血管病、低血糖、内分泌病、药物戒断反应,鉴别诊断 躯体疾病导致的惊恐发作 出现在其他恐惧症中的惊恐发作 继发于抑郁障碍的惊恐障碍,广泛性焦虑障碍 Generalized anxiety disorder, GAD,以焦虑情绪为主要表现 泛化而且持续的焦虑 女性多见,临床表现* 精神性焦虑： 自由浮动性焦虑(free-floating anxiety) 预期焦虑(apprehensive expectation) 警觉性增高: 躯体性焦虑： 运动性不安与肌肉紧张 自主神经功能紊乱： 其他症状,三、诊断与鉴别诊断* （一）诊断要点： 1. 符合神经症的共同特征 2. 以持续的原发性焦虑症状为主，符合： （1）经常或持续的无明确对象和无固定内容的恐惧，或提心吊胆。 （2）伴自主神经症状或运动性不安 3. 患者社会功能受损，因难以忍受又无法解脱而感到痛苦 4.上述临床症状至少已6个月 5. 排除躯体疾病、兴奋药物过量、镇静催眠药物或抗焦虑药物的戒断反应、其他精神障碍伴发的焦虑,（二）鉴别诊断 躯体疾病所致的焦虑症状： 药物性焦虑： 精神疾病所致焦虑 精神分裂症 抑郁症 其他神经症性障碍,四、治疗*,心理治疗 健康教育；行为治疗；认知治疗；精神分析治疗； 其他治疗 药物治疗 抗焦虑剂：苯二氮卓类，5-HT1A受体部分激动剂 抗抑郁剂： 新型：SSRIs、SNRIs，等 三环类(TCAs)，等 肾上腺素受体阻滞剂 低剂量开始，缓慢加量，长期治疗，逐渐减量和停药,第四节 强迫障碍 obsessive-compulsive disorder, OCD,基本特征：强迫思维（强迫观念、强迫冲动）或强迫行为 自我强迫与反强迫的冲突 焦虑和痛苦 病前常有强迫性格,自我强迫,自我反强迫,焦虑、痛苦,意 识,无 意 识,信念,一、病因和发病机制（不要求） 遗传： 脑病生理学： 生化：5-HT功能异常 社会心理：,二、临床表现*,强迫思维 强迫观念： 强迫性穷思竭虑 强迫怀疑 强迫回忆 强迫联想 强迫情绪：担心为主 强迫意向：冲动,强迫动作和行为： 强迫检查 强迫洗涤 强迫性仪式动作 强迫计数 其他,三、诊断与鉴别诊断* （一）诊断要点 1. 符合神经症性障碍的诊断标准 2. 至少具有强迫症状中的一项 （1）强迫思想：强迫观念、回忆、表象、强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自我调控能力 （2）强迫行为（动作）：反复洗涤、核对、检查、询问等 3. 社会功能受损 4. 强迫症状至少持续3个月 5. 排除其他精神障碍或器质性疾病,（二）鉴别诊断 正常的重复行为或仪式动作 精神分裂症中的强迫症状 焦虑症和抑郁症的强迫症状,四、治疗原则* 心理治疗： 药物治疗： 抗抑郁剂：SSRIs；三环类（氯米帕明）； 增效治疗： 电抽搐治疗,第六节 躯体形式障碍 somatoform disorder,以持久的担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征 反复陈述躯体症状 不断要求医学检查 不相信阴性结果 不接受医师保证 痛苦感或苦恼 常伴焦虑抑郁情绪 不同程度的社会家庭功能受损 与社会心理因素有关 慢性波动性病程,包括： 躯体化障碍(somatization disorder) 未分化的躯体形式障碍 疑病障碍(hypochondriasis) 躯体形式的自主功能紊乱 躯体形式的疼痛障碍等 其他,一、病因与发病机制（不要求） 心理冲突 个性倾向 女性多,二、临床表现*,（一）躯体化障碍 somatization disorder： 多种、反复、多变、查无实据的躯体主诉至少两年 胃肠道症状：最常见（内感性不适） 泌尿生殖系统 呼吸、循环系统 神经系统症状 异常的皮肤感觉或疼痛症状（感觉过敏） 伴抑郁和焦虑,（二）疑病症 hypochondriasis 坚持认为自己患某种严重躯体疾病 持久性优势（先占）观念 疑病观念，疑病妄想 疼痛症状最常见 躯体变形障碍,（三）躯体形式的自主神经功能紊乱 受自主神经支配的器官系统（心血管、胃肠道、呼吸系统） 明确的自主神经兴奋症状：非特异性体征 主观性主诉：部位不定的疼痛、烧灼感、沉重感、紧束感、肿胀感 坚持某器官或系统患病,（五）躯体形式的疼痛障碍 somatoform pain disorder 持续而严重的疼痛 不能用生理过程或躯体障碍解释 常见部位：头，面，腰背，腹 高峰年龄：30-50岁 女性多见,三、诊断与鉴别诊断* （一）诊断要点 症状特点： 躯体化障碍：主诉各种躯体症状 疑病障碍：坚信患某种严重躯体疾病 躯体形式自主神经障碍：自主神经兴奋症状 躯体形式疼痛障碍：疼痛 反复就医或要求医学检查，但，不接受解释 社会功能受损 3. 至少3个月2年 4. 排除：其他精神障碍,（二）鉴别诊断 躯体疾病 抑郁症 精神分裂症早期 焦虑及相关障碍,四、治疗*,治疗时应注意的问题 医患关系 连续的医学评估 心理社会因素 控制患者的要求和知识教育 药物治疗 心理治疗,第七节 神经衰弱 neurasthenia,精神易兴奋、易疲劳 常伴 情绪症状：易激惹、易烦恼、易紧张 生理功能紊乱症状：肌肉紧张性疼痛、睡眠障碍,临床表现* 精神易兴奋 易疲劳：脑力和体力 情绪症状： 易激惹；易烦恼；易紧张 短暂、轻度的焦虑、抑郁 心理生理症状： 紧张性疼痛；睡眠障碍 其他,诊断与鉴别诊断* 排除其他精神疾病；符合以下各条 （1）衰弱主诉：持续而痛苦用脑后倍感疲倦，或轻度用力后身体虚弱与极度疲倦。 （2）至少存在以下两条： 情感症状：烦恼、紧张、易激惹 兴奋症状：非指向性思维活跃，指向性思维困难 肌肉紧张性疼痛感或头昏 睡眠紊乱 其他心理生理障碍：消化不良等 影响社会观念 至少3个月,鉴别诊断 躯体疾病伴发神经衰弱症状 抑郁症状（恶劣心境） 焦虑障碍 精神分裂症,治疗原则*,心理治疗 认知疗法 行为疗法：放松疗法 森田疗法 药物治疗：抗焦虑、抗抑郁药物 其他：体育锻炼等,第八节 分离性障碍 dissociative disorder （癔症 hysteria）,分离（转换）性障碍 dissociative (conversion) disorder 分离：丧失对过去的记忆和对自我身份的识别 转换：遭遇精神刺激后引起的不快情绪以躯体症状的形式表现出来 转为躯体症状后，情绪反应减退,一、病因和发病机制（不要求） 遗传：不一致 心理因素：关系密切 社会文化：,二、临床表现* 共同特点： 部分或全部丧失对过去的记忆或身份，或发泄性情感爆发 发作性 病前心理因素明显 可因病受益,临床症状 分离性遗忘 dissociative amnesia 分离性漫游 dissociative fugue 分离性木僵 dissociative stupor 出神与附体障碍 trance and possession disorder 分离性运动和感觉障碍 dissociative motor disorders 分离性抽搐 分离性感觉障碍 其他分离（转换）障碍 特殊表现形式,