中医儿科学 第一单元 小儿生长发育 1 年龄分期 年龄分期的标准 1胎儿期从男女生殖之精相合而受孕直至分娩断脐。 2新生儿期从出生后脐带结扎开始至生后满 28 天。 3婴儿期出生 28 天后至 1 周岁。 4幼儿期13 周岁。 5学龄前期37 周岁。 6学龄期7 周岁后至青春期来临一般为女 12 岁男 13 岁 。 7青春期一般女孩自 1112 岁到时 1718 岁男孩自 1314 岁到 1820 岁。 2 生理常数 21 体重正常值及临床意义 出生时体重约为 3kg出生后的前半年平均每月增长约 0.7kg后半年平均每月增长约0.5kg1 周岁以后平均每年增加约 2kg。 体重可以反映小儿体格生长状况和徇小儿营养情况 并且是临床用药量的主要依据。 体重增长过快常见于肥胖症体重低于正常均值的 85为营养不良。 22 身高测量方法及正常值 一般 3 岁以下小儿取仰卧位以量床测量3 岁以上小儿以立位测量。测量身高时应脱去鞋袜摘帽取立正姿势枕、背、臀、足跟均紧贴测量尺。 新生儿身长约为 50cm。 生后第一年身长增长最快 约 25cm 其中前 3 个月约增长 12cm第二年身长增长速度减慢约 10cm。2 周岁后至青春期身高长增长平稳每年约 7cm进入青春期身高增长出现第二个高峰其增长速率约为学龄期的 2 倍持续 23 年。临床可用以下公式失算 2 岁后至 12 岁儿童的身高身高cm=70 + 7年龄 23 囟门闭合时间及病理意义 前囟应在小儿出生后的 1218 个月闭合。后囟在部分小儿出生时就已闭合未闭合者应在出生后 24 个月内闭合。 囟门反映小儿颅骨间隙闭合情况对某些疾病诊断有一定意义。囟门早闭且头围明显小于正常者为头小畸形囟门迟闭及头围大于正常者常见于解颅脑积水 、佝偻病等。 囟门凹陷多见于阴伤液竭之失水 囟门凸出多见于热炽气营之脑炎、 脑膜炎等。 24 乳牙萌出正常值 人一生有两副牙齿即乳牙20 颗和恒牙32颗。出生后 410 个月开始萌出出牙顺序是先下颌后上颌自前向后依次萌出唯尖牙例外。乳牙在 22.5 岁出齐。2 岁以内乳牙颗数可用以下公式推算乳牙数=月龄 4或 6 25 呼吸、脉搏、血压与年龄增长的关系 1小儿呼吸频率新生儿乎均 4045 次分1 岁以内 3040 次分13 岁 2530 次分47 岁 2025 次分814 岁接近于成人1820 次分。 2小儿脉率新生儿平均约 120140 次分l 岁以内 110130 次分1 3 岁 100120 次分 47 岁 80100 次分 814 岁接近于成人 7090 次分。 3小儿血压收缩压mmHg802年龄舒张压收缩压2/3 26 动作发育、语言发育要点 1动作发育小儿运动发育有赖于视感觉的参与与神经、肌肉的发育有密切的关系。发育顺序是由上到下、由粗到细、由不协调到协调进展的。新生儿仅有反射性活动和不自主的活动1 个月小儿睡醒后常作伸欠动作2 个月时扶坐或侧卧时能勉强抬头4 个月时可用手撑起上半身6 个月时能独坐片刻8 个月会爬10 个月可扶走12 个月能独走18 个月可跑步和倒退行走24 个月时可双足并跳36 个月会骑三轮车。 手指精细运动的发育过程为新生儿时双手握拳34 个月时可自行玩手并企图抓东西5 个月时眼与手的动作取得协调能有意识地抓取面前的物品57 个月时出现换手与捏、敲等探索性的动作910 个月时可用拇指、食指拾东西1215 个月时学会用匙乱涂画18 个月时能摆放 23 块方积木2 岁时会粗略地翻书页3 岁时会穿简单的衣服。 2语言发育语言是表达思维、意识的一种方式。小儿语言发育要经过发音、理解与表达三个阶段。新生儿已会哭叫2 个月能发出和谐喉音3 个月发出咿呀之声4 个月能发出笑声78 个月会发复音1 岁时能说出简单的生活用语1 岁半时能用语言表达自己的要求2 岁后能简单地交谈5 岁后能用完整的语言表达自己的意思。 第二单元 小儿生理病因病理特点 1 生理特点 11 小儿生理的基本特点 1肮脏娇嫩形气未充 2生机蓬勃发育迅速 12“稚阴稚阳”与“纯阳”学说的意义 1 清代医家吴鞠通运用阴阳理论 将小儿的生理特点概括为 “稚阳未充 稚阴未长” 。这里的“阴” 指机体的精、血、津液及脏腑、筋骨、脑髓、血脉、肌肤等有形之质 “阳”指脏腑的各种生理功能 “稚”指幼嫩而未臻成熟。 2我国古代儿科专著将小儿蓬勃生机、迅速发育的生理特点概括为“纯阳” 。这里的“纯”指小儿先天所禀的元阴元阳未曾耗散 “阳”指小儿的生命活力犹如旭日之初生草木之方萌蒸蒸日上欣欣向荣。 2 儿科病因特点 小儿病因以外感、食伤和先天因素居多情志、意外和其他因素也值得注意。 1外感因素小儿为稚阴稚阳之体脏腑娇嫩又寒温不知自调因而与成人相比更易被六淫邪气和疫疠之气所伤。 2乳食因素小儿“脾常不足” 且饮食不知自调易于为乳食所伤。 3先天因素即胎产因素指小儿出生之前已作用于胎儿的致病因素遗传病因是其中的主要病因。 4情志因素小儿心怯神弱最常见的情志所伤是惊恐。 5意外因素小儿没有或者缺少生活处理能力没有或者缺乏对周围环境安全或危险状况的判断能力因而容易受到意外伤害。 6其他因素 3 病理特点 31 小儿病理的基本特点 1发病容易传变迅速。 2脏气清灵易趋康复。 32 小儿病理特点对临床认识儿科疾病病因、疾病谱、证候变化及预后的意义 1小儿发病容易突出表现在肺、脾、肾系疾病及传染病方面。 六淫之邪不论是从口鼻而入还是从皮毛而受均易先犯于肺引发感冒、咳嗽、肺炎喘嗽、哮喘等肺系疾病使肺系疾病成为儿科发病率最高的一类疾病。 小儿“脾常不足” 其脾胃的功能状态与小儿快速生长发育的需求常常不相适应故而由于乳食失节、食物不洁、脾运失健等因素导致的呕吐、泄泻、腹痛、积滞、厌食等脾系病证较为常见其发病率在儿科仅次于肺系病证而居第二位。 肾藏精主骨为先天之本。肾的这种功能直接关系到小儿骨、脑、发、耳、齿的功能及形态关系到生长发育和性功能成熟。小儿“肾常虚” 因而临床多能见到肾精失充、骨骼改变的疾病如小儿五迟、五软、解颅、遗尿、水肿等。 小儿形气未充御邪抗邪的能力较弱易于感受各种时邪疫毒。邪从鼻入肺卫受袭形成麻疹、流行性腮腺炎、水痘等传染病邪从口入脾胃受邪导致痢疾、霍乱、肝炎等传染病。传染病一旦发生又易于在儿童中相互染易造成流行。 小儿病理特点的另一方面表现为“心常有余” 、 “肝常有余” 这是指儿科临床上既易见 心惊又易见肝风的病证。小儿生理上心神怯弱、肝气未盛病理上易感外邪、各种外邪均 易从火化因此易见火热伤心生惊、伤肝引动肝风的证候。 2小儿既病传变迅速的病理特点主要表现在寒热虚实的迅速转化方面较成人尤为突出也即易虚易实、易寒易热。 3与成人相比小儿的机体生机蓬勃脏腑之气清灵随拨随应对各种治疗反应灵敏并且小儿宿疾较少病因相对单纯。因而小儿为病虽具有发病容易、传变迅速的特点但一般说来病情好转的速度较成人为快、疾病治愈的可能也较成人为大。 第三单元 四诊概要 1 概述 儿科四诊应用特点 “小儿科则惟以望为主问继之闻则次” 即对于小儿诊法既主张四诊合参又特别重视望诊。 2 望诊 21 望诊的主要内容 望诊内容可分为总体望诊望神色、望形态和分部望诊审苗窍、辨斑疹、察二便、察指纹两个方面。 22 望神态的要点与临床意义 1望神色神指小儿的精神状态色指面部气色。望神色就是望小儿的精神与气色。通过对小儿目光、神态、表情、反应等方面的综合观察了解五脏精气盛衰和病情轻重及预后。 2望形态形指形体态指动态。望形态就是观察病儿形体的强弱胖瘦和动静姿态。形体望诊包括头囟、躯体、四肢、肌肤、毛发等。望动态即通过观察不同姿态分析其所显示的疾病。 23 审苗窍的要点与临床意义 苗窍是指口、舌、目、鼻、耳及前后二阴。苗窍与脏腑关系密切。舌为心之苗肝开窍于目肺开窍于鼻脾开窍于口肾开窍于耳及前后二阴。脏腑有病能在苗窍上有所反映审察苗窍可以测知脏腑病情。 1察舌可以了解营卫气血和脾胃消化功能的病变同时可以了解病之表里、寒热、虚实。察舌主要观察舌体、舌质和舌苔三个方面。这三个方面既要分看又要合看才能结合其他诊法作出正确的判断。 2察目目为肝之窍又“五脏六腑之精气皆上注于目” 眼的各部分分属各脏腑故察目之各部可知脏腑病变。 3察鼻察鼻主要观察鼻内分泌物和鼻形的变化。 4察口口为脾之窍所以察口与口味可了解脾胃等脏腑病变。察口主要观察口唇、口腔、齿龈、咽喉的颜色、润燥及外形变化。 5察耳耳为肾窍上通于脑部位属少阳为宗脉之所聚。前人将耳的各部分属五脏即耳尖属心耳垂属肾耳轮属脾耳外属肝耳内属肺。 6察二阴肾开窍于二阴前阴为清窍后阴为浊窍察二阴可知病情之寒热虚实。 24 斑、疹的辨别与临床意义 一般说来皮肤之发斑形态大小不一不高出皮面压之不退色皮肤之出疹高出皮面抚之碍手压之退色。斑疹在儿科多见于外感时行疾病如麻疹、幼儿急疹、风疹、猩红热、水痘等也见于杂病如紫癜等。 25 大便的望诊诊断及临床意义 新生儿出生后 34 天大便呈黏稠糊状褐色无臭气日行 23 次是为胎粪。单纯母乳喂养之婴儿大便呈卵黄色稠而不成形稍有酸臭气日行 3 次左右。牛乳、羊乳为主喂养者大便色淡黄质较干硬有臭气日行 12 次。当小儿饮食过渡到成成人接近时大便亦与成人相似。 大便燥结为内有实热或阴虚内热大便稀薄 夹有白色凝块为内伤乳食 大便稀薄色黄秽臭为肠腑湿热下利清谷洞泄不止为脾肾阳虚大便赤白黏冻为湿热积滞常见于痢疾婴幼儿大便呈果酱色伴阵发性哭闹常为肠套叠大便色泽灰白不黄多系胆道阻滞。 26 指纹诊察的方法及临床意义 指纹分三关。自虎口向指端第 l 节为风关第 2 节为气关第 3 节为命关。看指纹时要将小儿抱于光亮处医生用左手食指、中指固定患儿腕关节拇指固定其食指用右手拇指在小儿食指桡侧命关向风关轻轻推几次 使指纹显露。 正常小儿的指纹大多淡紫隐隐而不显于风关以上。若发生疾病尤其是危重病证 指纹的浮沉、 色泽、 部位等可随之发生变化。 指纹的辨证纲要可以归纳为“浮沉分表里红紫辨寒热淡滞定虚实三关测轻重” 。“浮”指指纹浮现显露于外主病邪在表 “沉”指指纹沉伏深而不显主病邪在里。纹色鲜红浮露多为外感风寒纹色紫红多为邪热郁滞纹色淡红多为内有虚寒纹色青紫多为瘀热内结纹色深紫多为瘀滞络闭病情深重。指纹色淡推之流畅主气血亏虚指纹色紫推之滞涩复盈缓慢主实邪内滞如瘀热、痰湿、积滞等。纹在风关示病邪初入病情轻浅纹达气关示病邪入里病情较重纹进命关示病邪深入病情加重纹达指尖称透关射甲若非一向如此则示病情重危。 3 闻诊 31 啼哭声的诊断病理性啼哭声与临床意义 新生儿乃至婴幼儿常以啼哭表达要求和痛苦。若喂养不当护理不善也会引起啼哭。此类啼哭主要表现为啼哭声调一致哭声洪亮而长有泪状哺乳、饮水或更换潮湿尿布、衣着后抱起亲昵走动顺其心意后啼哭即停。若因饥饿引起的啼哭多绵长无力口作吮乳之状。腹痛引起的啼哭声音尖锐忽缓忽急时作时止肠套叠引起