抗微生物药物耐药时代 重症感染的抗感染治疗策略,重症感染与医院感染 重症感染的病原学以医院感染为例医院感染病原体流行病学细菌耐药机制对药物选择的启示 重症感染的抗感染治疗策略,抗微生物药物耐药时代 重症感染的抗感染治疗策略,Sepsis SIRS plus Documented Infection,重症感染？,Severe Sepsis Sepsis plus organ failure,Septic shock Severe sepsis and Hypotension despite adequate ressucitation,SIRS at least 2 of the following T38C or 90 beats/ min RR 20 breaths/min WBC 12,000 cells/ml, 10% immature forms,ACCP/SCCM consensus conference 1992,Mortality in sepsis,Mortality (%),0,10,20,30,40,50,60,70,SIRS,Sepsis,Severe sepsis,Sepsis shock,Main determinant of mortality: Organ failure,临床决策,临 床 决 策,证 据病人资料基础、临床、流行病学研究随机对照研究（RCT）系统综述,知 识,病人/医生因素文化信仰个人价值经验文化程度,外部的规定和限制政策法律社会标准时间医药费报销,指 南,伦 理 道 德,重症感染,宿主因素Host factor 免疫缺陷 高龄 疾病 治疗 临床疾病感染所致临床综合征 中枢神经系统CNS 医院获得性肺炎HAP 呼吸机相关肺炎ventilator associated pneumonnia 菌血症Bacteremia 肺炎pneumonia 原发性或不明原因Primary or unknown 严重软组织感染Severe soft tissue,重症感染病原体和背景,高致病性病原体High virulence pathogens 金黄色葡萄球菌S. aureus 铜绿假单孢菌P. aeruginosa 化脓性链球菌S. pyogenes 医院获得性感染Nosocomial infections 病人因素Patient factors 免疫缺陷Immunocompromized 病情危重Critically ill 病原体因素Pathogen factors 高致病性和/或难治性微生物Virulent and / or difficult to treat organisms,医院感染的定义广义定义：任何人员在医院活动期间遭受病原体侵袭而引起的任何诊断明确的感染或疾病 狭义定义：住院病人在住院期间遭受病原体侵袭而引起的任何诊断明确的感染或疾病,医院感染的定义WHO,住院病人陪诊人员医院工作人员因医疗、护理工作被感染而引起任何临床显示症状的微生物 性疾病,不管受害对象在医院期间是否出现 症状.,医院感染的定义CDC,住院病人发生的感染,而在其入院时尚未发生此感染也未处于此感染的潜伏期. 对潜伏期不明的感染,凡发生于入院后者皆可列为医院感染. 若入院时已发生的感染直接与上次住院相关亦列为医院感染.,医院感染的定义中国,凡是住院病人和医院职工因在医院期间遭感染而引起的任何显示症状的疾病,不管受害对象在医院期间是否出现症状,均应称为医院感染. “住院病人和医院职工在医院里受到的感染并出现症状者”,医院感染的分类病原体来源内源性感染外源性感染 感染部位呼吸系统、泌尿系统、消化系统心血管系统、皮肤软组织、手术切口 、血流 微生物种类,病人遭受其本身固有细菌侵袭而发生的感染，病原体来自病人的体表及体内，多数为人体正常定植菌。即所谓条件致病菌造成的感染。寄生部位的改变 菌群失调,医院感染内源性医院感染,医院感染外源性医院感染也称交叉感染，是指病人遭受医院内非本人自身存在的病原体侵袭而发生的感染。包括病人到病人，医务人员到病人的直接感染以及通过物品对病人的间接感染。,HAZARDS IN THE ICU,Weinstein RA. Am J Med 1991;91(suppl 3B):180S,院内感染特征,耐药菌感染为主 条件致病菌为主 伴基础疾病多：糖尿病、昏迷、呼吸障碍、免疫缺陷、老年等 大多与医疗有关：手术、ICU、抗生素 治疗困难、病死率高,医院感染并不等同于重症感染,重症感染与医院感染 重症感染的病原学以医院感染为例医院感染病原体流行病学细菌耐药机制对药物选择的启示 重症感染的抗感染治疗策略,抗微生物药物耐药时代 重症感染的抗感染治疗策略,Microbiology of sepsis,Martin GS et al. New Engl J Med 2003; 348:1546-54,PREVALENCE: ICU (EUROPE),研究设计:点发生率 17国家, 1447 个ICU, 10,038病人 医院感染 4,501 病人发生医院获得性感染(44.8%)肺炎: 967 (46.9%)其它下呼吸道感染: 368 (17.8%)泌尿道感染: 363 (17.6%)血流感染: 247 (12.0%)Source: Vincent J-L, et al. JAMA 1995;274:639-644.,内科ICU医院感染主要部位,n= 13,592,Richards MJ, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21: 510-515,EMERGING PATHOGENS,8 百万额外住院日 88,000 死亡 45亿$费用 70% 是由于至少对一种抗感染药物耐药微生物所致,Martone, et al (1992). In: Hospital Infections, 3rd Edition (Bennett and Brachman, Eds.): 577-96,美国医院感染常见菌群构成的变化,22.9%,66.4%,绿脓杆菌13.3% 肺炎克雷伯杆菌12.2% 大肠杆菌8.9% 不动杆菌7.7% 肠杆菌属7.7% 其他,内感染致病菌分布比例,院,张永信，顾建传等，医院内感染的两年前瞻性调查， 中华医学杂志1991年第71卷第5期,院内感染革兰阴性菌分布,*汪复，朱德妹等，2003,3,*王辉，陈民钧等，2003,3,可分析菌数= 9890/ 10575(93%),菌名 94 95 96 98 99 00 01 all 绿脓杆菌 142 258 329 305 282 362 363 2041 大肠杆菌 101 158 300 319 260 356 302 1796 克雷伯菌属 81 203 177 291 257 312 258 1579 不动杆菌属 92 147 164 204 205 224 268 1304 肠杆菌属 60 136 119 234 236 206 194 1185 嗜麦芽窄食单胞 15 1 97 50 33 95 106 397 变形杆菌属 27 66 38 47 45 53 26 302 沙雷菌属 13 30 41 43 19 26 31 203 假单孢菌属 6 39 74 32 35 18 9 195 枸橼酸杆菌属 29 23 37 40 32 64 42 81 黄杆菌属 3 14 5 7 10 10 17 66 洋葱博克菌 1 1 11 13 10 14 15 65,NPRS历年参加者-32家64次,最常出现的前5位G-杆菌排名表,97年 98 99 00 01 绿脓杆菌 大肠杆菌 绿脓杆菌 绿脓杆菌 绿脓杆菌 大肠杆菌 绿脓杆菌 大肠杆菌 大肠杆菌 大肠杆菌克雷伯杆菌 克雷伯杆菌 克雷伯杆菌 克雷伯杆菌 不动杆菌 阴沟杆菌 阴沟杆菌 阴沟杆菌 不动杆菌 克雷伯杆菌 不动杆菌 不动杆菌 不动杆菌 阴沟杆菌 肠杆菌属,NOSOCOMIAL PATHOGENS, ICU: U.S., 1992-1999,BSI, blood stream infection; CNS, coagulase negative staphylococci, HAP, hospital acquired pneumonia; UTI, urinary tract infection,Source: NNIS data. Clin Chest Med. 20:303-315.,医院感染耐药变迁：革兰阳性球菌,Evolution of Antimicrobial Resistance in Gram Positive Cocci,医院感染耐药变迁：革兰阴性杆菌,Source: NNIS data. Clin Chest Med. 20:303-315.,细菌对抗菌药物的耐药机制,产生各种灭活酶 有关抗菌药物 主要细菌内酰胺酶 内酰胺类 GNR、葡萄球菌、淋球菌、流感杆菌氨基糖苷钝化酶 氨基糖苷类 GNR、葡萄球菌、肠球菌氯霉素乙酰转移酶 氯霉素 GNR、葡萄球菌 靶位改变PBPs改变 内酰胺类 MRS、 PRSPDNA螺旋酶改变 喹诺酮类 GNRRNA多聚酶改变 利福平 GNR、葡萄球菌、链球菌、奈瑟菌属合成D丙氨酸D乳 万古霉素 VRE酸酶 泵出系统增多/强 四环素/喹诺酮类 GNR、链球菌、葡萄球菌、支原体 膜通透性减少 喹诺酮类 GNR、间隔缩小/biofilm,结构分类 功能分类 名称 来源 水解底物 CA抑制 代表酶 (Ambler) (Bush) 丝氨酸-LamC 1 头孢菌素酶 染色体 头孢菌素 AmpCA 2a 青霉素酶 质粒 青霉素类 G+菌中青霉素酶（PC1）2b 广谱酶 质粒 青霉素类 TEM-1，2 、 SHV-1头孢菌素 SHV-1, ROB-12be 超广谱酶 质粒 青霉素类 TEM-329, SHV-29I/II/III/单环2br 耐酶抑制剂广谱酶 质粒 青霉素 TEM30-61,TRC-1，SHV102c 羧苄青霉素酶 质粒 青霉素 PSE-1/3/4、 CARB-3羟苄西林 BRO-1, -22e 头孢菌素酶 染色体 头孢菌素 头孢菌素诱导酶Cxase2f 非金属碳青霉烯酶 染色体 PC/头孢菌素 IMI-1,NMC-A、Sme-1/碳青霉烯 D 2d 氯唑西林酶 质粒 青霉素/林氯西林 / OXA-1OXA15,PSE-24 青霉素酶 染色体 青霉素 Zinc-LamB 3 金属酶 染色体 全部B内酰胺类 IMP-1, CcrA, L-1,