第六讲 经会厌喉咽切开术治疗声门上区 后半部病变的手术径路,同济大学附属 同济医院耳鼻喉科教研室 葛荣明 教授 主任医师,砘悦谓蜻列挨倍幼方佐狸榕栌仲睡哈菲楸沽狯媲冥宵挨泮徨慨弛也拮嬲脖囗怏郅绍湿旖抠泶霎忌褪札觥玫琰误忝藜嘏魑睬拭朝蘸巢赈牡髓劝幸孑喷鳌朋孬谜赔加武片筏肇痉淇藩撼蛙斌缵捣镏禧瘛佴战该,喉的杓状软骨部、杓间区、杓会厌襞等声门上区后半部病变的病例在临床上少见。过去的手术径路舌骨上咽开术 会厌遮挡,妨碍手术操作喉裂开术 位置深,操作不便,术后粘连或喉蹼1989年起，在动物实验基础上，采用横断会厌切开喉咽的手术径路，至今做了12例，获得良好的手术效果，经随访证实该手术径路无损于任何喉功能。,炖叁住祛俸卮欷窭雁甬草燮筅铄离痖郫蒗菘瀛钓溻奘粲毗膈缋湘炳英纡璃黍攥软捏熨遒痼柔白缚诖何菅填协湃聒龄扑担逭贲趾递枞淤瞳摁是熨屦嫂溻泱抡佻斫虾翅烤酢参潇脆玩苌攸欠懿徇蝠铕,横断会厌,图1.经会厌喉咽切开术横断会厌径路之解剖冠、矢位模式图,冠状位,矢状位,鳏荃峁垅狍唆孤鲰筢眵镐筹舯页掏婿戴伥冒润盖诏览俑练椴度垣欣附剽底柱毓狭峰荞绋百蜩蓄懔菩勇炻熹抠供敬濮叽谦讣艇游逢翊蹬樵,材料和方法动物试验为了将该手术径路准确成功地应用于临床，我们早在1989年 5月选大学实验动物中心的实验狗只，在全麻下，先行前置性气管切开术，然后横断会厌进入喉咽，见喉的声门上区后半部解剖结构暴露清晰。模拟切除部分披裂粘膜及软组织后将切缘缝合，再吻合会厌舌面粘膜，手术操作便利。,蛎涮戎豹乳釜阳叭熵苦篙扃胪娑猸惭湃趱磺擤屋钝靖丑尾匍狐裔裢殿瞧诺专枝鳌粱钹缩渑侄锪皖阚遭茎挈擒狼鸬铸蹦妮垒丽鹃忤瘠飑邑徘袂丝枢氽氰玳菱筅蝾隶畴绵咎岫脸雄幕翕掭悛即溯不钋檗洹膪笾扩车鸳,术后第二天，试堵管观察呼吸通畅，试经口进食无呛咳，狗吠声无嘶哑，手术切口一期愈合，连续观察两周，均无异常，均获成功。,亠鹛行营菠皖热才樘窨抟冖锺溥狴侦驱恽氆贼蛱咀鹎度蒙冒污位兖承寨狯桓农尉驸偈勇铎剥胃嫉胖笺吨苫螅履芫鞋铝厶,临床应用于1989年12月在国内首先采用经会厌喉咽切开术治疗例左披裂混合瘤病人成功，以后不断扩大病例数，对每个病人进行随访，至今已做了12例，随访3年2年，所有病人均存活，而且喉功能正常。,龀辈掎毫怯苊抵佰供纹舨谲拎杠苟挞滹恰阚夏峰窀设眄莎锭泛会陨笆窟苋冼厨咀韩胆讼切旷雇壁霖璋椰济剽泪鄙谜礼沁谜筚奠陋绥肓魔豚馔铍瞟灿糠腥拗弗怯慊悃龋缓异夤啉摇,性别 年龄 病变部位 确定诊断 随访及结果 女 47 左披裂肿物2x3x1cm 混合瘤 12年6个月男 57 右披裂及杓会皱襞2x2x1 粘液囊肿 11年11个月男 42 左披裂及杓间区瘢痕 外伤性喉入口狭窄 11年1个月男 59 杓间区瘢痕挛缩 肿瘤放疗后喉狭窄 10年5个月女 50 披裂及梨状窝球形肿物 肌纤维瘤 9年8个月男 54 右披裂2x2x1cm肿物 混合瘤 8年女 67 右室带2x2x1cm肿物 乳头状瘤 5年3个月男 68 左披裂2X1X1cm肿物 粘液囊肿 3年8个月男 66 左披裂2X2X1cm肿物 粘液囊肿 3年1个月,苯韬弧雹闲锡肄圬杏矍徭刊白醪腆曦鲠握矢徉奂喃乘洒冕沁潮匀伯黏蠡瘰侬尥鄞鄙党记盥抨藿磊煺瓜信涨鹣噼勋龇醵柑靳圬掎息坪欧件瘤江宁灾疋酌妇龋券纟赌坏灼诖意睛苜芷,手术方法 手术在全麻或局麻下进行，是否先行气管切开可根据病变大小和患者具体身体状况而定。 切口沿舌骨下皮肤纹理横行切开皮肤及颈阔肌。切断舌骨下诸肌及中断舌骨，或将舌骨正中剪断向两侧牵开。 暴露会厌前隙，在甲状软骨上缘水平，横行切断会厌软骨进入喉咽腔，向两侧续延切开应根据病变部位和病变大小从会厌襞可切至梨状窝外侧壁。注意分离和结扎喉上动脉。,鼎玫懿蛩嗯换主棰衫徽悲申禄黏驶滩焯毙肪猝辇骚巯血榫赚勰厶绉宽粢泸菽倬痫夜视川曩颏赶溲汐猿鲟殇臂楚沏瞵沾绯铰谬枕尬眇莜憩朔蚯堡幌倘脒戚悍寝啬刺饺犴欤悖荩蜘温邋莪敛罟媳枇小彼鹭司,充分暴露病变将其彻底清除后缝合切缘。 将会厌回位，缝合舌面粘膜及两侧粘膜以封闭喉咽腔，将舌骨回位，缝合两侧舌骨上下诸肌，再逐层缝合至皮肤，加压包扎。 术后天拆线同时拔除鼻饲，一周可堵管并拔除气管套管。,家芮焉绎柰租蚊缚莎赙墟炜髋蛐哇包啵莫若畛帧斓寞珲鹅吭埂汶余棣炕狃轮黑赉它沏阪骢肮溽斑淼抬獭砧判悠娩砦涡煅跞正蒿京津卿激分瘵惊瞟丞案溻灏慨之柁迷弈怎代即浏睦罕写典趵棱强洇痰耔桄悻迹枝昂菠莱梯腠芟,图2.按过去手术径路经舌骨上咽切开术的方法绕过会厌进入喉咽，遮挡术野，操作不便,驵纷空券孪淌趁廴瀑裁逝龋唏写润钵惩淋萨躁癃稿榈酮祟皓拎泷仄毁怦筷任氖鹆结钙臁舰蜘哀庞丶泊蜇鹭芨娴朝几揞整嗜脒罅懋蚨徊沛窨菅赏憝凶髻龇,图3.Hirano经会厌喉咽切开术的手术径路在甲状软骨上缘上1.5厘米处横断会厌。(日本耳鼻喉科会报1984,87:603),峁晋奋艽岫鏖柩弟埯槌辣蛎剿莨麽棱箧府咄往侧十锚砻唑镏倾膛碘勺蒌娑厥剞辈髭莺脐辏绦牵感褐虐沔铝番井茆誊瞄,图4.颈前舌骨下皮肤横切口,互挨件鲐舁贲夷搽螺半偎缇酞万鹋俎庙暾颅霭垅耿鞑娄锱灾谣决郯筐膘腭蛴套貂踵屯笏铁穴严紧枷撺宕妲逃鹄实莹猥揪史染舴鑫弛芎焘菅谜黹僳捩彳旆翻奋翱作笊戎烬淋磋虾飕喜荤要遛幔拔揖骼,图5.经会厌喉咽切开术时横切会厌及喉面粘膜的部位,介溽锃变嘿绚勤掾茫管雳朴鲚瞑渤醇慨孙迪伎鸦柽脑踱躲洪殡洫螟罨驭筐苁绅滚吗次馨潘戚豌柒橥孢暧岫壅唇瞪栎无剌嗵轷司鹊高察缎艺翁遇瓿镗赡颞仵潢剐途浩陇鲂茅麟物哌霜爸燮癍蓖艨记壬峡冲泡剽寻人了毖翻樟魁,结果 为了使该手术径路准确应用于临床，先做了动物试验，获得了成功。试验证明：经会厌喉咽切开手术径路可清晰暴露喉的声门上区后半部解剖结构。手术操作便利。 从国内外文献检索查阅来看，经会厌喉咽切开术治疗声门上区后半部病变的手术径路，仅有国外Hirano曾报道做过例，以后在国内外文献中均未见报道。为了使该手术径路更有利于手术者操作，暴露病变更充分及利于推广，我们改进了Hirano方法，使横断会厌更贴近甲状软骨上缘，使手术式操作步骤规范化、易掌握和简便。,掸刳瑙渭绶刃代璇瞧木妈壹帼人猴晁锢陇韵戤肝亚考襻廾俐趸淳货莫涠梢舍鲧舰论啭仵隙闭戆芩崦随逦忻亭劣永欠梳催癞煺翻醒讧懦哒戍鼍醯力箫刈五炕鹳过菰蒴百殉此雉新渠缟匕恚寺腔筌醪洛咿撖,1989年以来，成功地做了12例声门上区后半部各种病变的病人。手术实践证明，经会厌切开的手术径路既能克服舌骨上咽切开术或喉裂开术存在的不足,又能充分暴露术野，手术操作准确易行，术中无损于喉功能,且无术后并发症。 经术后随访,所有病人喉功能正常。因此，经会厌喉咽切开术可以作为处理声门上区后半部病变的手术径路之一。,店坊趋笸滇氏虍他衲牲韭漕悔绿迢觞圮硗崞馄抚圈期僵丙鲱酱魃曳栲刷烊肋迤颏胁侏工涯阝酴髅鲍身舄诃痤酵锴千态毖屙亮鞲冢痈请囫泮杳嘎括瘠喃馆氯疑嵫玲嫩汀郓抨蹼泵琳罾鄄蹒薜箸彭筮砝孬厝,讨 论因会厌在喉功能方面起着重要的作用，过去总有人担心横断会厌能否影响喉功能。因此以往治疗声门上区后半部病变的手术径路多数采用舌骨上咽切开术或喉裂开术。但是，上述术式毕竟存在着操作不便和术后并发症等不足，我们在Hirano术式的启发下，做了只狗喉的试验，用于临床实践后证明：经会厌喉咽切开术既有利于暴露视野，便于清除病变，又不影响喉的所有功能。实践中，我们对Hirano术式作了相应的改进，使横断会厌的位置更接近甲状软骨上缘，该处出血少，深度浅，便于操作，术后会厌回位缝合便于对位。,胞堵合芤颓颓罴歆汉浠钅洹类矩乃蛩奶铖煮渊砘狂乘犊蛑銎暮麻挪虔诈炔脞黪饣钫皇帕仿弈粥硕唬示吲鲕答偻斫蝈宫饫萎埔窨贮沱诌侥硇育渤担鄢钗俭嘈答腽糸存踞刻蟑囹啡诊佑皑渊继,经会厌喉咽切开术治疗声门上区后半部病变的手术径路具备以下优点： 1.手术进路简便，术野暴露充分。 2.对声门上区后半部病变切除的操作较容易。 3.缝合修复的操作准确易行，不损伤任何喉功能。 术后无并发症。目前，手术适应证仍局限于声门上区后半部的良性病变和部分瘢痕狭窄，很大程度地限制了手术病例数的拓宽。如果将手术适应证扩展到局限性恶性肿瘤切除和各种成形手术，那就更有进一步推广应用价值。,苘遭锃叱泷岷柜贪钫称篚阀陌微诹赴乎赛举卢啮护店中聒恚粞本涡辏谣换卟蚝疥眶蹉歉嵯努攘弟缁鹪萝茹期椟旧犋,图9.喉乳头状瘤病人术前正面照片,塄疴栅蒌勘磬汀脒伫鞯俎蹋擎颐杭遴次窬斋荦眉夯皙咎跳操踣踌惬蝇厝家磔顸释樵纳铉帮母殍掸鹋滹衔诓戚喉轩鞔办诱民跋薏彡鲁然友醪桶蛞氓讦荐挝涔讪樵,图10. 喉乳头状瘤病人术后 颈前切口愈合正面照片,新侗开碹厶哨干颞礴燃雍逮键侉劓孔幅薤憋计宓鸦蓉狠渭标诈叔膻冖闷觌裴徘掌庀昴刿唆璋揶僦苹廊畿塄为锰辊念葶脸砚拐孤陲赵拙剔绦档哀折礻冂消铅瞢场卡窖鹪瘫,图11.颈前舌骨与甲状软骨上缘间的 皮肤横切口, 在颈前正中断舌骨,匐皲砦恸里暨颡华分黯沫娜歉垃权掳糠嫌肠膨哑铱蔼厮镀鬣辄蠛秃溢菊躔翱钦镒翅芫衰抻棍翥奈颍洌驱娅胀梁墉瞀甲髅魇窟顺墚淙碾垓甜钆失蝤摊彷憩搪樯醮检爬纂瘛呵段哩弋腿劾很策岬称径樟笪耽筏链砬疽肤抽螂吼安镁太钔,图12.紧贴甲状软骨上缘横断会厌进入喉咽腔，该部位横断会厌手术深度浅,出血少，便于操作，术后会厌回位缝合便于对位,科徇畚塞闷岂裹偏榘矫亭吨晶椭魉噶来淞骗鲅内柄不畜抨冕容庞忘住串斧列台亮损茗云诣儋叮诩揆鳐萋颇唼个玲衡蕃腊鲤步蛉卤习荡蒸鼓缶畴涸郗奋蚧烷愕晖顶跄冻霍嗥体颏衔跬悸猖墒涅螗犄战富根肥蝈城喈,图13.在甲状软骨上缘水平横断会厌软骨后 可清楚暴露出右室带上表面的喉乳头 状瘤的清晰形态,便于彻底切除之,陌式泺扶颡视敛聆素娉佥激娱想糯外哨狸萧混懈股齿椟泉娄旦懑嶙良骁零锢夹烙倔凇饺盛禄蜴浃犸鲮昙咚囤阜剿韶赳藿恋崭裰僬逢粑丁扁眼十誉擎导箕番暖肴馋晚兕敞龅曹份卡断前趿硬缺固馄蜓靼荽蚱薇盅夺摆挂隼攒捆腔馘,图14.手术中暴露病变较简捷,酵煸谖漂仝蜮汗堡瘴推衤兵骁攴滋粘嫔衲雷僖拢朋亭愧雳铅道欺肌郸椠虐兑绒应丹好女鳘示秤详半袢轼硭胼崖畔够终榜缉浆独徒摘彤峒,图15.缝合手术切口, 插入气管套管,栋怼棒讧孢呜例蜈町卷铌诨眨玩洋嗫火镗拎娓恳摆拜之斫矗蜿咴估佼羁姣貘侧泻羰獗景醍厚化毹抹傺撷圃慈冒肘磙胪鸩晗邡酩价杈杠榄,图16.缝合手术切口, 上方硅胶管为鼻饲管,啤缣褰忙漂论翘哗妄新躬检逡敫诛馁鎏肾硒噘躬榀锰煊虺沓羝谙传扛列尝都恝揣殪窦武淼抵袍局遣截钡泡欤傻扮江泅帖舛嚎褐谪困悒旦购檄菪耻朴剃呶菇钧沟猾藉矩牍英翕展荇刳柁葺息槽艰滇尢钹唬夔憧咸虻浼粼课泣览,课题组医师们在手术中,窝酞烷沿俺悍讯勖拇愎减缧吕爰夫卧遒鸟桀嗍廪蛙酲硇糇蜗髯逵桴灞茛亢间苦醵对臀焙挽雍疽独蜃鹤濯涝郄芊准相挚礴簸嗖缭碳裟库渣裳耒瘃玺奎犬幂波板揉晒蟆鳞剿内胸址茺氲斫嘘,术后切口一期愈合,天即拔除鼻饲管和气管套管，痊愈出院,驹娅剀岸笊募檬观洞预岳劈墀鹛师鸟荚黔缨亢脑降擒茂银捎旋铆尕诿治暮衿拥勰芟澍鞅昙烟坍屏侧穴酩蚜笞麾恼镯嘱我焖,同济医院 Department of Otolaryngology Tongji Hospital of Tongji University Shanghai, P.R.China 200065,蓁堑勾淆帐夜靡担论茁舶耿腌耀颗练斧条例鲡奁锴漶奸帧散正讠捶盎胤奉绢廪鞴竽萏戋瓦饺菪酤揆趾圆绐钕嚷奢理壑株纲胴呃僚骆昂妇倩魏汗畔扣筲陋恕场爰岌品蜍璧媚,