中心静脉置管术与其并发症,ICU2 赵虎,什么是中心静脉,右心房连接的上下腔静脉中心静脉置管常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC）,适应证,治疗 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗c. 大量、快速扩容通道d. 胃肠外营养治疗e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f. 血液透析、血浆置换术,监测,a 危重病人抢救和大手术期行CVP监测b Swan-Ganz导管监测c PiCCO监测, 禁忌证,广泛上腔静脉系统血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障碍不合作，燥动不安的病人（充分镇静后也可操作）,准备工作,谈话签字 患者的血小板计数、凝血功能、感染指 标 选择合适的穿刺点 体位 锁骨下静脉穿刺需要垫肩 颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位 股静脉需要平卧,如何选择穿刺部位,所需材料,中心静脉穿刺套装 治疗包（消毒、铺巾） 口罩、帽子、手术衣、大洞巾 碘伏（或酒精）、2%利多卡因、肝素钠、生理盐水,颈内静脉穿刺置管术,解剖特征,颈内静脉起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由胸锁乳突肌（scm）覆盖上段位于SCM内侧，颈内动脉后方中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外方在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉,右侧颈内静脉优于左侧,a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线b. 右侧胸膜顶低于左侧c. 右侧无胸导管,穿刺方法,定位 胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点 约在环状软骨水平，颈动脉外侧 针干与皮肤呈45角，直指同侧乳头,体位 去枕平卧，头转向对侧 肩背部垫一薄枕，取头低位10-15,消毒、铺巾 局麻定位a. 2% 利多卡因 2mlb. 试穿，探明位置、方位和深度,穿刺步骤,穿刺置管,a.穿刺路径，保持负压b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不能用力外拔d.外套管，捻转前进，扩管有度e.沿导丝置导管,封管 回抽血顺畅，先以NS 5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入 固定 缝线 ，敷贴,注意事项,a. 进针深度: 一般1.53cm，肥胖者24cmb.注意病人体位和局部解剖标志c.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，被推扁后贯穿d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁e.导丝的刻度、弯头,避免空气进入a.体位不合适，CVP低，深吸气b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾,置管深度a.男1315cm，女1214cm，小儿58cmb.过深，心律失常、影响监测结果 胸像确认管的位置 主动脉弓水平,锁骨下静脉穿刺置管术,1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低 2）并发症的发生率较高，特别是气胸 3）特别适用于颈动脉手术； 4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。,特点,穿刺方法,锁骨下径路 体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15,肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧 穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm,先用2%利多卡因作穿刺点局麻 右手持穿刺针，保持针尖斜面向足侧，针干与皮肤平面呈15-25，针尖指向胸骨上凹 诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；进针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨,股静脉穿刺置管术,解剖特点,股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。,操作方法,确定腹股沟韧带 触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、股动脉内侧 旁开0.5-1cm进针，与皮肤夹角30-45，针尖指向脐，余步骤同前。,术后护理,妥善固定以防脱出 每日封管1-2次，可用肝素盐水 （NS 100ml+肝素1-2ml） 预防导管相关感染,其他中心静脉置管方式,隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的Hickman导管。 输液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但强度很好，可以在体内保存12年，适用于长期中心静脉输液。,并发症穿刺失败,a.操作不熟练，解剖位置掌握不准确，操作时过于紧张。 b.患者不配合，反复穿刺后局部肿胀，血管移位。 c.患者过胖或重度消瘦，短颈不易定位。 d.患者血管走形异常，血管畸形。 e.患者处于休克状态，血压过低，动脉不能触及或静脉塌陷。必要时可彩超引导下穿刺。,并发症- 误穿动脉,常见于颈动脉及锁骨下动脉 原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清 表现：血色鲜红，喷出或快速流出 处理：a.立即拔针，指压510min，否则可发生血肿 b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎,并发症- 气胸,大多因进针部位较低或进针过深，0.55%表现：a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸片确诊处理： 胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗,并发症- 气栓,导管接头脱开，占气栓发生率的7193% （100ml空气即可致命），宜用螺纹接头表现：a.突发呼吸困难b. 右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧诊断：a. 应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别b. 心尖部可闻及水轮样杂音c. 超声波检查有助于诊断,处理,a.左侧头低位，通过导管抽吸空气b.经皮行右室穿刺抽气c.急诊行体外循环,并发症皮下淤血、血肿形成,原因：置管因素拔管因素患者因素,置管因素：由于穿刺方法不当、反复多次穿刺，导致血管分支或周围组织毛细血管损伤；锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉均有同名动脉伴行，在解剖不熟悉或患者体形、体位特殊时，容易误穿动脉，特别是损伤不易压迫止血的动脉，引起动脉穿透伤或撕裂伤，动脉血因压力差而渗入组织。穿刺针头不锐利，针头带钩或钝平，穿刺时对静脉壁的损伤较大，致使血管壁不能将针梗紧密包围，血液从针梗与静脉壁之间的缝隙漏出。,拔管因素：按压方法不正确。皮肤针眼和血管壁之间的距离与进针角度、皮下脂肪的厚度有关，在静脉穿刺时，两者往往不在同一点，如果拔针时只按压皮肤针眼，血管壁的针眼没有得到按压，或拔针后按揉穿刺点，破坏了伤口处的血小板凝集，或压迫的时间过短，未达到止血效果，或深静脉拔管按压后穿刺点虽不渗血，但在拔管后25小时穿刺部位会出现皮下瘀血等，都是产生血肿的原因。穿刺针头不锐利，针头带钩，拔针时带钩的针头易划破血管壁及皮下毛细血管。,患者因素：由于患者存在凝血功能障碍，穿刺时会 导致局部出血，形成血肿；失血性休克的患者由于 血容量不足，血管壁脆性弱，易造成血管破裂。高 热谵妄、躁动、抽搐的患者静脉穿刺后不予合作， 经常被动地活动穿刺部位。,血肿可能造成的不良后果a.假性动脉瘤：当深静脉穿刺置管误穿动脉或因穿刺困难而多次反复穿刺，如处理不当则生血肿，血肿与动脉腔相通，损伤动脉形成假性动脉瘤。b.由于颈内静脉和动脉伴行途径长，误穿动脉机会较大，如误穿动脉，可形成致命的颈部巨大血肿压迫气管，可出现气管压迫症状，导致严重呼吸困难，甚至发生窒息。c.对心脏的影响：血肿压迫颈静脉窦可反射性引起血压快速下降，心率减慢，甚至心跳骤停。d.漏血现象：股静脉置管穿透血管后血液自血管后壁渗出，严重时可出现腹膜后血肿，压迫周围脏器引起腹痛。若长时间压迫膀胱壁，使破损处缺血坏死破口变大，输血时出现漏血现象。,产生血肿后的处理：一旦形成血肿，要确认有效压迫1530分钟，尽可能将皮下瘀血挤出，血肿一般可自行吸收。 血肿较大时，局部可热敷或理疗可采用多频理疗仪，促进血肿吸收； 如血肿过大，必要时行血肿清除术。,并发症- 导管相关血流感染,明确的导管相关性血行性感染: 导管培养阳性(半定量或定量) 拔除导管前外周血培养阳性 两者为相同微生物 可能的导管相关性血行性感染: 菌血症+ 插管部位脓性分泌物 导管接头培养阳性 导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间大于2小时,非菌血症导管相关性感染 导管培养阳性, 且为感染来源 没有发生菌血症 为排除诊断(没有其他能够解释感染的明显病灶, 且拔除导管48小时内感染表现缓解) 导管局部感染 导管培养(半定量或定量) (不)伴局部症状(红, 痛) 没有全身炎症反应,CRBSI致病菌,预防,手部清洁 插管时最严格的隔离措施 洗必泰皮肤消毒 选择适当的插管部位 每日评估留置导管的必要性,并发症-神经和淋巴管损伤,原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧, 损伤臂丛神经 表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动 处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选穿刺部位 淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入，损伤致乳糜胸,并发症导管打折、弯曲、断裂,导管不畅需尽早拔除，若导管断裂时需手术取出。,选择哪个部位进行插管,ICU股静脉和锁骨下静脉插管的RCT 145名患者股静脉插管/144名患者锁骨下静脉插管 预后 股静脉插管组感染并发症更高: 19.8% vs 4.5% (p .001) 股静脉插管组血栓并发症更多: 21.5% vs. 1.9% (p .001); 完全性血栓栓塞6% vs. 0% 机械并发症发生率相似: 17.3% vs 18.8% (p = NS),JAMA 2001, 286: 700-7,每日评估留置导管的必要性,将评估拔除插管必要性作为每日检查目标的一部分，若无必要继续留置需尽早拔除。 记录留置导管的日期及时间, 以方便医生进行决策。,感谢聆听！,