第十四章胸部疾病患者的护理,郝翠花,解剖生理概要,骨性胸廓由胸椎、胸骨及连在其上的十二对肋骨构成。 胸腔内由胸膜覆盖，脏层胸膜与壁层胸膜间有潜在间隙称为胸膜腔。胸膜腔内为负压,第一节胸部损伤,胸部损伤根据胸膜腔是否与外界相通可分为闭合性损伤和开放性损伤两大类,肋骨骨折,肋骨骨折在胸部损伤中最为常见，可分为单根和多根多段骨折，以47肋骨骨折多见。,外来暴力,直接暴力,间接暴力,多根多处肋骨骨折可出现反常呼吸运动,一、病因及发病机制,多根、多处肋骨骨折时，胸壁可因失去完整的肋骨支撑而软化，产生反常呼吸运动：吸气时，软化区的胸壁内陷；呼气时，该区胸壁向外鼓出，此类胸廓称为连枷胸,症状,局部胸痛，深呼吸或转动体位时加剧，呼吸变浅、咳嗽无力,体征,伤处胸壁压痛、肿胀，可触及骨擦感，反常呼吸运动,二、临床表现,胸部X线摄片检查可对肋骨骨折进行确诊，有助于判断是否存在气胸或血胸。,三、辅助检查,四、治疗要点,闭合性单处肋骨骨折：固定（多头胸带或宽胶布条）、止痛 闭合性多处肋骨骨折：范围小固定范围大放置牵引支架行肋骨牵引咳嗽无力不能排痰或呼吸衰竭者建立人工气道 开放性肋骨骨折：清创、缝合、固定包扎,五、护理问题,疼痛 与组织损伤有关 气体交换受损 与疼痛、胸廓活动受限等有关,六、护理措施,1、连枷胸的现场急救：覆盖软化去后包扎 2、减轻疼痛：固定、止痛药 3、维持呼吸功能：保持通畅、鼓励协助咳嗽排痰 4、密切观察：,七、健康指导,指导患者练习腹式呼吸及有效咳嗽排痰 出院指导：注意安全、及时复查、休息与饮食,气胸,空气经胸部伤口或肺、支气管裂口一次性进入胸膜腔后，闭合伤口，称为闭合性气胸。多为肋骨骨折的并发症。,（一）闭合性气胸,小量气胸,无明显症状,大量气胸,胸闷、气促、胸痛,气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失,临床表现,胸部X线检查可见胸膜腔积气和肺萎缩,辅助检查,小量气胸无需治疗，12w自行吸收,中、大量气胸需行胸膜腔穿刺抽气，必要时行胸膜腔闭式引流术，适当应用抗生素,治疗要点,开放性气胸是由于刀刃锐器或弹片、火器造成胸部穿透伤，胸膜腔与外界大气相通，空气可随呼吸自由进出胸膜腔 吸气时同侧肺萎陷，纵隔移向健侧 呼气时纵隔移向伤侧，纵隔摆动,（二）开放性气胸,症状,气促、呼吸困难、发绀、休克,体征,气管明显偏向键侧伤侧胸部叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱或消失,临床表现,进一步清创、缝合胸壁伤口，作胸膜 腔闭式引流术,剖胸探查,预防及处理并发症,治疗要点,见于较大肺泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，胸部损伤后，胸膜腔裂口处呈现活瓣,（三）张力性气胸,症状,极度呼吸困难、发绀、烦躁不安、昏迷、甚至窒息,体征,伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸动度减小，气管向健侧移位,临床表现,急救措施为立即排气减压：用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中点连线处刺入胸膜腔排气,胸膜腔闭式引流术,剖胸探查,应用抗生素,治疗要点,护理问题,疼痛 与组织损伤、空气进入胸膜后对胸膜刺激有关 焦虑、恐惧 与突然面对强烈的意外创伤、对疾病认识不足有关,1、现场急救：开放性气胸、张力性气胸 2、病情观察：呼吸、 3、维持呼吸功能：保持通畅、鼓励和协助咳嗽 4、加强心理护理,护理措施,胸腔闭式引流护理,胸腔闭式引流的目的和适应症,胸腔闭式管的放置位置和引流方法,胸腔引流的种类和装置,胸腔闭式引流管的护理,目的 引流胸腔内渗液、血液、气体 重建胸膜腔负压 维持纵隔的正常位置,适应症：用于外伤性和自发性气胸、血胸、脓胸及心胸手术后的引流等,单瓶水封闭式引流,双瓶水封闭式引流,三瓶水封闭式引流,胸腔闭式引流管的种类和装置,妥善固定，保持管道的密闭,严格无菌操作，防止逆行感染,维持引流通畅,胸腔引流的观察与记录,体位与活动,胸腔引流管的拔除及注意事项,胸腔闭式引流管的护理,随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落 水封瓶长玻璃管没入水中34cm，并始终保持直立 引流管周围用油纱布包盖严密、防止切口漏气 搬动病人或更换引流瓶时，需双重关闭引流管，以防空气进入 引流管脱落（连接口、胸腔脱出）立即封闭空气入口，并协助医师做进一步处理,引流装置应保持无菌 保持胸壁引流口处敷料清洁干燥，一旦渗湿，及时更换 引流瓶应低于胸壁引流口平面60100cm，以防瓶内液体逆流入胸膜腔 按规定时间更换引流瓶，更换时严格遵守无菌操作规程,病人取半坐卧位 定时挤压（从上至下）胸腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压 鼓励病人作咳嗽、深呼吸运动及变换体位，以利胸腔内液体、气体排出，促进肺扩张,注意观察长玻璃管中的水柱波动：一般情况下水柱上下波动约46cm。水柱无波动提示引流管不通畅或肺已完全扩张 观察引流液体的量、性质、颜色，并准确记录,拔管指征：引流4872小时后，24小时引流液小于50ml，脓液小于10ml，无气体溢出，病人无呼吸困难，听诊呼吸音恢复，X线检查肺膨胀良好，可拔除胸管 拔管方法及拔管后观察：（呼吸、出血、血肿等）,课后习题,1、名词解释： 1）闭合性气胸 2）开放性气胸 3）张力性气胸 2、简答题： 1）胸腔闭式引流管的护理措施 2）气胸的现场急救,