尿路感染抗菌药物合理应用,郑波 北京大学临床药理研究所北京大学第一医院 抗感染科,基本概念,尿路感染 尿路上皮对细菌侵入的炎症反应，通常伴随有细菌尿和脓尿。细菌尿 正常尿液是无菌的，如尿中有细菌出现，称为细菌尿。细菌尿可以是有症状的，也可以是无症状的。脓尿 尿中存在白细胞，通常表示感染和尿路上皮对细菌入侵的炎症应答。,流行病学,尿路感染(urinary tract infection, UTI)是最常见的感染性疾病之一，全球每年约有1.3-1.75 亿人患UTI，是仅次于呼吸道感染的第二大感染性疾病。在我国尿路感染约占院内感染的20.831.7%。据统计女性一生有60%的可能性会患UTI，每次发作平均症状持续6.1天，行动受限2.4天，影响睡眠0.4天。在美国每年产生16亿美元的治疗支出，而尿路感染致休克而死亡者在所有因感染致死者中居第3位。,抗菌治疗三角,抗菌药物,尿路感染分类,欧洲尿路感染指南 2013,欧洲尿路感染指南 2013,尿路感染诊治,欧洲尿路感染指南 2013,女性尿标本细菌构成,CARSS report,男性尿标本细菌构成,CARSS report,尿分离大肠埃希菌耐药率,男性,女性,CARSS report,男性,女性,尿分离肺炎克雷伯杆菌耐药率,CARSS report,尿分离奇异变形杆菌耐药率,CARSS report,男性,女性,尿分离铜绿假单胞菌耐药率,男性,女性,CARSS report,尿分离粪肠球菌耐药率,男性,女性,CARSS report,尿分离屎肠球菌耐药率,男性,女性,CARSS report,氟喹诺酮 阿莫西林/克拉维酸 头孢菌素（二代或三代） 磷霉素氨丁三醇 呋喃妥因 复方新诺明,急性单纯性膀胱炎的治疗,复发性急性单纯性膀胱炎的治疗,再感染：每晚睡前或性交排尿后，口服：复方新诺明、呋喃妥因、左氧氟沙星、磷霉素氨丁三醇 复发：根据药敏结果选择抗菌药物。 可使用Uro-Vaxone和蔓越莓。,急性单纯性肾盂肾炎的治疗,急性肾盂肾炎常累及肾间质，有发生菌血症的危险性，应选用在尿液及血液中均有较高浓度的抗菌药物：氟喹诺酮类：如左氧氟沙星、环丙沙星青霉素类：如哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦三代头孢菌素：如头孢曲松、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦，头孢他啶碳青霉烯类：如亚胺培南、美罗培南、厄他培南,无症状菌尿,推荐治疗人群：孕妇和准备接受可能导致尿道粘膜出血的侵入性操作ASB患者。 不推荐治疗人群：老年人、留置导尿管、肾脏造瘘管或输尿管支架、脊髓损伤,复杂尿路感染,潜在诱发因素： 留置导尿管，支架管，或间歇性膀胱导尿 残余尿100ml 任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神经源性膀胱、结石和肿瘤 膀胱输尿管返流或其他功能异常 尿流改道 化疗或放疗损伤尿路上皮 围手术期和术后尿路感染 肾功能不全、移植肾、糖尿病、免疫缺陷,复杂尿路感染,推荐用于初始经验治疗的抗菌药物 氟喹诺酮 氨基青霉素联合-内酰胺酶抑制剂 头孢菌素（二代或三代） 氨基糖苷类 磷霉素氨丁三醇,复杂尿路感染,推荐用于初始治疗失败后或严重病例经验治疗的抗菌药物 氟喹诺酮（如果未被用于初始治疗） 脲基青霉素（哌拉西林）联合-内酰胺酶抑制剂 头孢菌素联合-内酰胺酶抑制剂 磷霉素氨丁三醇 碳青霉烯类抗菌药物 联合治疗： 氨基糖苷类联合-内酰胺类 氨基糖苷类联合氟喹诺酮类,导管相关尿路感染,在给予任何抗菌药物疗之前，应首先进行尿培养。症状较轻者可选择口服用药，如果患者不能从消化道给药也可采用肠道外途径。病情较重、发热的带管患者，特别是血培养阳性者，应该采用非肠道途径给药。不推荐对长期留置导尿管的患者进行膀胱或尿液引流系统冲洗。,对导尿管、尿道或集尿袋应用抗菌药物不能预防菌血症的发生，故不推荐。无症状菌尿引起并发症的风险较低，用抗菌药物治疗不能预防和阻止无症状菌尿，除一些特殊情况外，不推荐抗菌治疗。长期留管患者，推荐在取尿样培养前及应用抗菌药物治疗前更换导管。,导管相关尿路感染,左氧氟沙星尿液中PK研究,GE Stein. IJAA 2008 (32) 320,左氧氟沙星对尿分离大肠埃希菌MIC分布,左氧氟沙星对尿分离大肠埃希菌MIC分布,CLSI折点,%,MIC,60%耐药菌可能有效,左氧氟沙星尿液抗菌效果,抗生物膜抗菌药物,喹诺酮类 大环内酯类 磷霉素 氨基糖苷类 利福霉素类,左氧氟沙星对铜绿假单胞菌 生物膜的影响,Hiroko Ishida. AAC.1998. 42(7):1641,铜绿假单胞菌的生物被膜,经磷霉素和环丙沙星治疗后,超声对生物膜的影响,喹诺酮类对细菌粘附力的影响,Hu seyin Baskin. IJAA. 2002,19:79-82,抗菌治疗三角,抗菌药物,谢 谢,郑波 doctorzhengbo163.com,