心脑血管意外及 早期肾病的 实验室检测,代谢综合征,高血压病常伴有冠心病、血脂紊乱、糖尿病或糖耐量受损、高胰岛素血症、超重或肥胖，这些病症常集结出现于同一患者。 此种成人常见代谢病集结出现的状态称X综合征或代谢综合征或CHAOS紊乱综合征 (C冠心病，H高血压、高胰岛素血症、高脂血症， A成年糖尿病，O肥胖，S综合征) 糖尿病人伴有代谢综合征 高血糖 高胰岛素血症 胰岛素抵抗 血脂紊乱 高血压,胰岛素抵抗,胰岛素抵抗是这些病症的共同发病基础 胰岛素抵抗是指机体组织对一定量胰岛素诱导的葡萄搪摄取和利用的生物学效应低于预计正常水平，即胰岛素促进细胞摄取和利用葡萄糖的功能减弱，于是机体代偿性分泌更多的胰岛素而产生高胰岛素血症 胰岛素抵抗会引起血脂紊乱，而后者又是心脑血管病发生和发展的重要因素,糖 尿病 监 控 检 测 指 标,胰岛监控：细胞功能：胰岛素、C肽、胰岛素原 细胞功能：胰高血糖素 胰岛素抵抗：胰岛素受体、胰岛素抗体,血糖监控：即时血糖水平：空腹血糖、餐后2 小时血糖、糖耐量 数周血糖平均水平：糖化血清蛋白（果糖胺） 数月血糖平均水平：糖化血红蛋白 HbA1c,肾病监控：尿蛋白检测：肾小球性：白蛋白、转铁蛋白、免疫球蛋白、2-巨球蛋白肾小管性： 1-微球蛋白、 2-微球蛋白,酮酸中毒监控：血酮体： -羟丁酸,心脑血管监控：脂类紊乱：血脂检测 总胆固醇、甘油三脂、HDL-C、LDL-C Apo A-I、Apo B 持续潜在炎症：超敏C-反应蛋白,早期肾病检测,肾小球性 白蛋白、转铁蛋白 肾小管性 1-微球蛋白、 2-微球蛋白,微量白蛋白尿,1982年Viberti等发现I型糖尿病人尿中总蛋白（UTP）在参考范围内，而尿白蛋白（UA）排泄增加，从而提出 微量白蛋白尿 （Microalbuminuria）的概念。,正常尿中的白蛋白,正常尿中白蛋白的含量应在20mg/L（白蛋白排泄率（UAE）小于20g/每分钟）以下。 尿常规试条检测蛋白为阴性,微量白蛋白尿,尿中白蛋白浓度为20-200mg/L（或白蛋白排泄率20-200g/min，或30-300mg/24小时，或白蛋白/肌酐比率30-300mg/每克肌酐（3.4-33.9mg/mmol），即为微量白蛋白尿。 此时尿常规试条检测蛋白仍为阴性。,大量白蛋白尿,尿常规试条检测蛋白为阳性时，白蛋白浓度已大于200mg/L（或白蛋白排泄率 200g/min），称为大量白蛋白尿。,尿中的微量白蛋白,肾脏早期病变时小分子蛋白质（Tf、Alb等）先增高 尿中出现微量白蛋白是肾病的早期症兆，是反映全身微循环的重要组成部分-肾小球毛细血管通透性的灵敏指标。 检测血管疾患的简便方法 此时的肾脏病变尚为可逆,尿中的大量白蛋白,尿中出现大量白蛋白（200mg/L）时，为临床肾病，肾脏病变已不可逆。 此时才治疗对病人来说未免为时太晚。,尿中的白蛋白,排泄率 （g/min）,正常范围：5-20 g/min200g/min 200mg/L， 300mg/24小时, 33.9 mg/mmol 常规试条结果：阳性,临床肾病,蛋白尿的双重意义,肾小球循环的损伤导致蛋白尿（白蛋白尿） 蛋白尿（白蛋白尿）增高与进行性肾病相关 对糖尿病和高血压患者来说，蛋白尿（白蛋白尿）也是体循环损伤的指标 蛋白尿（白蛋白尿）与心血管危险增高相关,www.hypertensiononline.org,尿毒症的发病情况,我国每年约新发96-100/百万人口，其中80为青壮年 由于肾脏代偿功能很强，肾脏病变在很多年内可不表现出任何症状，甚至到尿毒症发生时尚觉“正常”。等到症状出现时，已经威胁生命了。,尿中微量白蛋白的检测方法,尿试条检测白蛋白 受到灵敏度的限制，大于200mg/L才呈现阳性，而此时肾脏病变已不可逆，所以对肾病的早期检测意义不大,尿中微量白蛋白的检测方法,用免疫比浊法测试尿中微量白蛋白快速、灵敏、特异性好，值得广为应用，以利患者早期治疗 健康人群抽样测定：不限定取样时间，平均尿白蛋白浓度为5.1mg/L,检测尿微量白蛋白的目的,早期检测U-MA是防止肾脏发生严重病变的有效工具，特别对于下述情况尤为重要,糖尿病患者： 可以预示糖尿病肾病的进展,高血压患者： 可以预示高血压病的发病率及死亡率的升高,糖尿病,糖尿病肾病是糖尿病的重要并发症，一旦临床确诊为糖尿病肾病，发展成肾衰是不可避免的 是糖尿病早期死亡的最重要原因。,白蛋白200g/min或300mg/24小时不可逆病变,糖尿病,糖尿病人1/3可有肾脏损害 对糖尿病人，尿微量白蛋白是一个危险因素，有微量白蛋白尿的糖尿病患者的死亡率比无微量白蛋白尿者高1-2.5倍 越早检测到尿微量白蛋白的出现，越早采取有效措施，对病人越有好处,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0,1,2,3,4,5,6,Years,幸存者,正常蛋白 (n=191),微量白蛋白 (n=86),大量白蛋白 (n=51),P0.01 normoalbuminuria vs microalbuminuria P0.001 normoalbuminuria vs macroalbuminuria P 0.65mg/mmol, 7.0 mmol/L, 160mmHg,www.hypertensiononline.org,治疗效应,无论糖尿病人和原发性高血压病人，抗高血压治疗后U-MA下降,高血压与糖尿病,40岁以上人群中 糖尿病患病率为13.06% 糖调节低减患病率为12.91% 高血压患病率为47.04% 具有各种血脂异常者患病率为84.29% 高血压和2型糖尿病都是常见病、多发病 两种疾病相互伴随，二者之间有着密切的关系 在原发性高血压病人中约50%存在胰岛素抵抗，这些高血压病人有可能将来发生2型糖尿病。,-P-H,-P+H,+P-H,+P+H,2型糖尿病死亡率与蛋白尿、高血压的关系,(P) 蛋白尿 (H) 高血压,-P-H,男,-P+H,+P-H,+P+H,女,Wang SL, et al. Diabetes Care. 1996;19:305-312. Copyright 1996, American Diabetes Association. Reprinted with permission.,www.hypertensiononline.org,死亡率,定期测U-MA,糖尿病人、高血压患者每年至少测一次；出现尿微量白蛋白增高者，应不少于每3个月测一次，以了解其变化 其它各年龄段人员也可定期检测，及时了解肾脏状况，了解血管状况,防止病变悄悄地进展到难以收拾的地步。,微量白蛋白尿的检测与诊断,多次测定 首次阳性则应在3-6个月内再测二次以上 如其中有二次阳性则有诊断意义,尿液标本,随机尿标本虽常用但不推荐,尿液应在膀胱内超过3小时,首次晨尿（或第二次尿）,12小时（或10小时）夜尿,最好24小时尿但较难操作,尿中微量白蛋白的稳定性,尿中微量白蛋白4贮存可稳定18周 冷冻后一些尿样偏低 冷藏或冷冻复溶后应充分混匀（至少34次颠倒混合），否则测得值不准 尿样有浑浊应充分离心沉淀后取上清液测定，否则结果偏高,尿白蛋白,两种尿白蛋白检查方法： 常规尿蛋白检查：阳性表示已有明显的肾病 尿微量白蛋白检查：升高表示有早期肾病,2微球蛋白,1968年发现2微球蛋白，分子量11800 2m由淋巴细胞合成，经肾小球滤过，大部分被肾小管重吸收，小部分由尿排出（100U/24h） 在人血清、尿、羊水、初乳、脑脊液、唾液中均含有2m 血中2m的含量升高表明肾小球滤过机能下降或有些部位产生2m过多。对诊断肾功能不全，早期发现肾小球滤过机能下降有价值 尿中2m的含量升高表明肾小管再吸收功能降低，因此对早期发现肾小管机能障碍很有临床帮助 若2m产生过多，就有可能是肾小球及肾小管机能均受损害，可能是某些恶性肿瘤引起,1-微球蛋白,参考值范围：血清：1030mg/L；尿6mg以下/日。 男性比女性高，小儿及老人比成年人高，妊娠末期比妊娠初期高。 血清1-微球蛋白升高： 主要由于肾小球滤过率(GFR)下降所致，可见于原发性肾小球肾炎、糖尿病性肾病、狼疮性肾病、间质性肾炎、急、慢性肾功能衰竭、IgA型多发性骨髓瘤及肝癌等。 血清1-微球蛋白降低： 见于肝炎或肝硬变等肝实质性病变,1-微球蛋白,尿1-微球蛋白升高： 肾小球、肾小管发生病变时，尿1-微球蛋白水平升高，与判断肾功能的另外二项指标2-微球蛋白(2-M)和肌酐(Cr)呈密切相关。 肌酐廓清率(Ccr)在100ml/分以下时，1-微球蛋白升高，Ccr为80ml/分以下时，2-M开始升高。可见1-微球蛋白比2-M敏感，而且患恶性肿瘤时不升高，因此，与2-M相比，1-微球蛋白在早期和鉴别诊断肾功能方面更具有临床价值一般认为血清或尿液标本在pH48之间，4保存一周，1-微球蛋白仍可保持稳定,免疫球蛋白,尿中免疫球蛋白增高，表明肾脏损伤严重，为肾病晚期,炎 性 指 标 检 测,超敏C-反应蛋白 (Ultrasensitive C-reactive protein Assay sCRP),预测心脑血管危险性,人动脉粥样硬化的进程,无症状,症状+/,时间（年）,有症状 堵塞80%,损伤初期,缺血性心脏病,脑血管病,外周血管病,70%的心脏病发作 源于更小比例的阻塞,此时，动脉狭窄只有三分之一或更小，没有临床症状 动脉造影检测不出 以致检查正常，不久却发生严重的甚至是致命的心脏病发作,血脂检查,要判断高危的存在，即使强有力的预测指标胆固醇，离理想还很远 心脏病发作患者中，50%胆固醇正常，甚至LDL-C也不高 事实上，高至1/3的患者，没有已被认可的任一危险因子,冠状动脉疾病是炎性过程,动脉粥样硬化不仅仅是脂肪的累积 同时含有能极大影响动脉粥样硬化的细胞活动 血管内壁细胞： 内皮细胞 平滑肌细胞 炎症细胞 巨噬细胞 T淋巴细胞 动脉粥样硬化不仅是简单的动脉内膜的没有生机的沉积，还是强烈的细胞损伤。,