孕前保健（围受孕期保健）,湖北省妇幼保健院妇女保健科 易念华,优生健康教育的目的,建立健康生活方式提高风险防范意识和参与自觉性,病史询问的目的和意义,通过了解孕育史、疾病史、家族史、用药情况、生活习惯、饮食营养、环境危险因素等，评估是否存在相关风险，降低不良生育结局风险。,体格检查,检查项目包括：常规检查（包括身高、体重、血压、心率、甲状腺触诊、心肺听诊、肝脏脾脏触诊、四肢脊柱检查等）。 目的：评估健康状况，发现影响优生的相关因素。女性生殖系统检查男性生殖系统检查 目的：检查双方有无生殖系统疾病。检查意义：减少影响受孕及导致不良妊娠结局的发生风险。,实验室检查,一、阴道分泌物检查 白带常规用于筛查 有无阴道炎症。检查意义：减少宫内感染。淋球菌和沙眼衣原体检查用于筛查有无感染。检查意义：减少流产、早产、死胎、胎儿宫内发育迟缓。,实验室检查,血液常规检验血液常规检验（血红蛋白、红细胞、白细胞及分类、血小板）检查目的：筛查贫血、血小板减少等。检查意义：减少因重症贫血造成的胎儿宫内发育迟缓；减少因血小板减少造成的新生儿出血性疾病。,实验室检查,肝功能检测乙型肝炎血清学五项检测检测目的：评估是否感染及肝脏损伤情况。检测意义：指导生育时机选择；减少母婴传播。,实验室检查,肾功能检测目的：评价肾脏功能。检测意义：指导生育时机选择；减少胎儿宫内发育迟缓。,实验室检查,甲状腺功能检测（促甲状腺激素）检测目的：评价甲状腺功能。检测意义：指导生育时机选择；减少流产、早产、胎儿宫内发育迟缓、死胎死产、子代内分泌及神经系统发育不全、智力低下等。,病毒筛查四项,影像检查,妇科超声常规检查目的筛查子宫、卵巢异常。乳腺检查：筛查有无乳腺疾病。骨密度、体成分检测：检测身体状况，适时补充所缺营养。检查意义：减少不孕、流产及早产等不良妊娠结局。,风险评估和咨询指导,风险评估评估风险因素，健康促进，指导落实预防措施，降低风险。意义:减少出生缺陷发生，提高出生人口素质。,早孕和妊娠结局追踪随访,通过了解早孕及妊娠结局相关信息，做好相关指导和服务。有利于降低出生缺陷发生。,对慢性疾病的孕前保健,(一）糖尿病 1.咨询内容： 孕前了解病情、病程、治疗方法及血糖控制情况 指导孕前糖尿病治疗方法 糖尿病对妊娠影响及妊娠对糖尿病影响 孕前准备,2.糖尿病如合并视网膜病变、肾脏、心脏损害者可增加妊娠并发症，如先兆子痫、胎儿宫内发育受限、医源性早产。如孕前、早孕期血糖控制不好，妊娠后可增加胚胎畸形，神经管缺陷、心肾畸形、骶部退化、前脑无裂。如孕前糖化血红蛋白12%，持续餐前血糖120mg/dl，流产率增加。如妊娠期血糖控制不良则胎儿生长加速导致巨大儿、早产、羊水过多、难产率、手术产率、产后出血率、合并先兆子痫率以及围产儿死亡率，尤其不明原因死胎增高。新生儿代谢紊乱如低血糖、低血钙增多。对子代远期影响如高血压、高血糖、高血脂几率增高。 3.孕妇酮症酸中毒、生殖泌尿系统感染率增高。,4.妊娠期胎盘分泌的许多激素如孕激素、绒毛膜促性腺激素、皮质激素等均有胰岛素拮抗作用，会使血糖升高，治疗难度增加，用药量增加。 5.孕前咨询时要了解糖尿病病程、病情、血糖控制情况，如合并心、肾、视网膜病变、外周神经病变者，妊娠后预后差。要作全面体检及实验室检查。,孕前及早孕期糖化血红蛋白水平与先天性畸形,6.孕前准备： 孕前3月应停用口服降糖药（可致胎儿畸形），改用胰岛素，将血糖及糖化血红蛋白控制在理想水平。胰岛素不通过胎盘，故不致畸。 饮食治疗与运动相结合。 如肥胖者则减轻体重对减少妊娠并发症有利。 有靶器官损害者要积极治疗，提高生命质量。 孕前三月起每日口服叶酸0.4mg，如既往或家族有神经管缺陷者，叶酸可用4mg/日。,（二）肾脏疾病,1.孕前咨询内容： 了解肾脏疾病种类、病情、病程及肾功能状况 判断各类肾脏疾病与妊娠的相互关系 孕前指导,2.各类肾脏疾病与妊娠的相互关系：,1)慢性肾小球肾炎：局灶性肾小球硬化可增加高血压的机率，如肾功能好，不合并高血压，则妊娠结局良好，但妊娠期凝血的变化可加重病情，特别是IgA肾病，局灶性肾小球硬化，膜样增生性肾小球肾炎。2）系统性红斑狼疮性肾病：如在病情缓解后6月，无肝肾功能损害，妊娠结局较好。,3）结节性动脉周围炎：硬化性红斑妊娠、产褥期可使静止病情激活。孕产妇死亡率高，胎儿预后差，不建议妊娠。如已妊娠，建议治疗性流产。 4）糖尿病肾病：如无肾功能受损，妊娠不加重肾功能的恶化，但可增加菌尿症、尿蛋白的几率。妊娠中晚期可合并高血压、蛋白尿、先兆子痫。 5）慢性肾盂肾炎：妊娠可导致菌尿症急性发作，但预后较好。易并发先兆子痫。,6）多囊肾：意见不统一，妊娠期可加重功能损害。 7）泌尿系结石：妊娠不影响疾病的自然过程，但可增加泌尿系统感染率。妊娠可致输尿管扩张。 8）泌尿系手术：注意有无泌尿系统畸形，手术效果，妊娠可增加泌尿系统感染，功能可下降，有些手术如人工括约肌再造术需剖宫产。,三、慢性肾功能不全对妊娠结局的影响,（三）甲状腺疾病,1.孕前咨询：甲状腺疾病对胎儿婴儿的影响 治疗药物影响 妊娠建议,2.甲状腺功能亢进： (1)抗体作用： 甲状腺刺激免疫球蛋白（TSAb）通过胎盘致胎儿和新生儿甲状腺增大、甲亢 甲状腺刺激激素受体抗体（TRAb）刺激TSH受体，激活三磷酸腺酐酶，加强碘吸收 T3、T4升高甲亢 当出现TSH阻断抗体（TSBAb）胎儿和新生儿甲低，甲状腺不肿大 TSAb、TRAb刺激胎儿甲状腺T3、T4升高甲亢 TSBAb高胎儿甲低,(2)治疗药物对胎儿、新生儿作用： PTU、MTU、他巴唑、甲亢平等均能通过胎盘，抑制胎儿T3、T4产生，与TSAb、TRAb水平抗衡，影响胎儿甲状腺功能，故胎儿可甲亢、甲低、FGR、早产、死胎死产。 TSAb作用约14天，出生后如抗甲亢药物水平撤退，则在TSAb作用下，甲亢1-5月 甲亢者新生儿可有广泛自身免疫性疾病，如淋巴组织肥大，血小板减少。,药物比较，PTU通过胎盘速度慢，为首选药，作用可致胎儿甲低，甲状腺肿大，新生儿甲低。治疗停药后，妊娠较安全，如用药以最小剂量能控制病情为好。病情重PTU需用300-450mg/日，分三次，直至症状消失，T4下降至正常高限，用药3-4周起作用。如维持以25-50 mg/日，分三次，为好。PTU治疗时可母乳喂养，监测新生儿甲状腺功能。,手术治疗： 如药物不能控制病情则可手术治疗，以孕中期妊娠为宜。 I131 不宜妊娠期使用，妊娠10-13周起胎儿甲状腺有集碘功能，I131可影响胎儿甲状腺功能，造成甲低，可有放射性致畸作用。 甲亢患者少用、不用含碘药物，孕妇长期服用含碘药物可使胎儿甲状腺肿大，气道阻塞，甲低，胎死宫内。,正常妊娠时甲状腺功能试验变化,3.甲状腺功能低下 （1）症状：可无症状或出现无力，虚弱，怕冷，脱发，皮肤干燥 （2）化验：TSH ，T4，FT4，型糖尿病合并妊娠期甲低发生率增高。 （3）治疗：替代治疗：左旋甲状腺素开始0.05-0.1mg/日，几周后在甲功监测下增加剂量直到化验结果至正常范围及症状消失，最大剂量不超过0.2mg/日，TSH水平可作为药物治疗的指标。 （4)对妊娠影响：增加先兆子痫、FGR、胎盘早剥、贫血、产后出血、胎死宫内、 心功能不全。如治疗正规，胎儿及新生儿一般无甲功异常，预后好。甲状腺素不通过胎盘，不影响胎儿甲状腺功能。,4.结节性甲状腺病：一旦发现应做针吸或活体检查，如为甲状腺癌，则可做甲状腺手术。,(四）心脏病,1.咨询内容： （1）评估心脏病种类，心功能 （2）心脏病与妊娠的相互关系 （3）孕前准备（4）心脏病包括风湿性、先天性、肺源性心脏病等,（5）心功能分级：大多根据主诉，不十分可靠。 （6）超声心动：客观反映心功能，有无肺动脉高压 （7）冠脉造影：了解冠状动脉供血及有无阻塞 （8）妊娠危险度：级危险度低，死亡率1%房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣或三尖瓣疾病、法鲁氏四联症纠正后、二尖瓣狭窄、心功能12级、生物瓣膜,级危险度中等，死亡率约等于15 级A：二尖瓣狭窄、心功能34级、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄不合并瓣膜病变、法鲁氏四联症未纠正、以前心肌梗死史、马凡氏综合症主动脉正常 级B：二尖瓣狭窄伴心房纤颤、人工瓣膜（机械瓣） 级高度危险，死亡率2550 主动脉瓣狭窄合并瓣膜累及、马凡氏综合症合并主动脉累及、肺动脉高压 对胎儿影响：FGR、早产、先天性心脏病危险增加（房缺 310，动脉导管未闭 4，主动脉狭窄 47，室缺 610,2、处理心脏病的四大原则： （1）妊娠在早孕起血容量、心搏出量增加50 （2）围分娩期血容量、心搏出量呈进一步波动 （3）妊娠中期血管阻力下降到最低，妊娠晚期增 （4）非妊娠妇女因高血粘症需抗凝治疗，双香豆素对胎儿不利，应改肝素治疗,3.心脏病患者中下列不宜妊娠： （1）先天性心脏病合并肺动脉高压者，主动脉狭窄者，马凡氏综合症主动脉受累及未经矫正者，原发性肺动脉高压，Eisenmenger综合症。青紫型心脏病易发生心衰、血栓、心率不齐、感染、14死胎、37FGR。原发性肺动脉高压或Eisenmenger综合症，孕产妇死亡率达4050，活产仅15。 （2)心脏病孕产妇死亡原因多见为：肺合并症、心肌病、心内膜炎、冠脉病、突发性心率不齐,818例青紫型先天性心脏病患者胎儿预后,（五）癫痫,孕前咨询： （1）了解病情，病程，治疗 （2）评估妊娠与疾病的相互关系，对胎儿的影响 （3）孕前准备,2、癫痫如控制不好，可增加低氧，低血压。脑皮质及海马回的损伤，造成新的癫痫病灶。癫痫本身可增加胎儿畸形率。癫痫组胎儿畸形率70，而对照组为30。3、抗癫痫药物可增加胎儿畸形的几率，因为药物降低环氧化物脱氧酶活性，不能解毒。 主要表现为：唇裂、先心病、颜面异常 药物用量大，血药浓度高，畸形发生率高。联合用药比单一用药致畸率高，两种药物为5.5%,三种为11，四种为23。,4.除畸形外，抽搐发作时胎盘血流下降，导致宫内缺氧，造成抽搐性疾病危险增高，如高热惊厥。父方癫痫不增加下代异常。5.孕前准备： 如妊娠前2年不发作，可停药，如病情未控制，则妊娠后不停药。 应用单一药物，以卡马西平较好，其致畸作用不肯定，但敏感个体可有以下畸形：颅面异常，斜向上的眼睑裂，短鼻，内庛，赘皮，肢体缺陷，远端指趾甲发育不良，生长落后，精神障碍。,(六）心理疾病,孕前咨询： 病史，疾病的种类，用药 对妊娠的影响 孕前准备 如以前有产后抑郁症，则5070%再发。如有抑郁、经前期紧张症，则妊娠后抑郁症增加。妊娠后停药，激素水平波动，生活方式紊乱，不恰当的产前保健及药物成瘾均增加疾病的复发。,2.治疗药物： 锂制剂可能增加胎儿危险性，被列为禁用药，近来有争议。 抗焦虑、镇静药大部分属于D或X类药物。但与胎儿大的缺陷无必然关系。 3.如双亲中一个精神异常，子代12发病，两个均异常，则40发病。 4.孕前准备： 病情稳定，调整心态及药物。,（七）高龄产妇,1、年龄35岁的初、经产妇，可增加慢性疾病，妊娠并发症如妊娠高血压性疾病、早产、胎盘早剥、前置胎盘、低体重儿、剖宫产率等 2、染色体异常胎儿危险：高龄产妇占妊娠812，Downs综合症的20，35岁 单胎，31岁 双卵双胎为高危 4、既往产儿有三体征，再现率1；既往产儿为三倍体（47，XXY或47，XXX），再现率为11.5；既往产儿为XO，再现率较低 5、孕妇或双亲为染色体易位携带者，子代危险530；孕妇或双亲为染色体倒位携带者，子代危险510；双亲为多倍体，一般不孕，生育子代危险为30。 6、既往畸形：单一畸形（本人或直系亲属），子代危险23，先心病再发率1113，神经管缺陷家族史危险为23。,