宫腔镜临床应用进展,首都医科大学复兴医院 夏恩兰,绪论,20世纪70年代手术治疗的整体观念逐渐萌生，以患者的生理状态、社会活动和精神面貌作为综合指标，成为手术治疗的重要研究内容，随着高新技术的介入，微创观念和微创外科逐步形成和升温。作为微创外科的重要组成部分，宫腔镜的发展改变着传统妇科疾病的诊断和治疗格局，它具有创伤比值小，效价比值高，术后恢复迅速和不切除子宫等符合病人生理与心理要求的特点，在发达国家得到了快速的发展，在我国正迅速跟上国际步伐。现就宫腔镜的临床应用进展综述如下。,Company Logo,宫腔镜的临床应用,Company Logo,宫腔镜的诊断,宫腔镜的诊断,宫腔镜诊断价值的评估,宫腔镜诊断与声像学检查的比较研究,微型器械与门诊宫腔镜,Company Logo,宫腔镜诊断价值的评估（1）,1、宫腔镜检查宫内病变,宫腔镜检查并对可疑病变直视下活检是诊断AUB的金标准1，Revel等指出宫腔镜预报子宫内膜正常或异常的敏感度、特异性、阴性预测值和阳性预测值分别为94.2%，88.8%，96.3%和83.1%。准确性最高的是内膜息肉，最差的是子宫内膜增生。有关子宫内膜增生的宫腔镜图像与病理组织学的关系，Dotto等2将宫腔镜下的子宫内膜图像分为5类：正常，良性病变，低危子宫内膜增生，高危子宫内膜增生和子宫内膜癌。与内膜活检的病理结果对照，图像与病理有高度的一致性。 Marchetti等3回顾分析181例子宫内膜癌患者，宫腔镜诊断的敏感度为93.10%,特异性99.9%，阳性预测值99.96%，阴性预测值98.18%。,Company Logo,宫腔镜检查结合子宫内膜定位活检：其敏感度和特异性可提高到96.55%和100%。认为宫腔镜发现早期子宫内膜癌方面有着非常重要的作用，尤其是在癌仅限于粘膜表面时。但宫腔镜诊断严重的子宫内膜病变始终有争议，Clark等4研究AUB宫腔镜诊断子宫内膜癌和子宫内膜增生的准确性，分析65篇文献，26346例，3.9%宫腔镜怀疑癌，其中71.8%是癌。 而不怀疑癌者，有0.6%是癌。认为宫腔镜诊断子宫内膜癌准确率高，但谨限于子宫内膜病变。Agostini等5回顾分析宫腔镜电切组织块病理诊断子宫内膜非典型增生17例，子宫切除的组织病理学诊断发现1例子宫内膜癌，因子宫内膜非典作宫腔镜手术发现子宫内膜腺癌的危险度为5.9%（1/17）。总之，宫腔镜是安全，容易和有效的评价宫腔内病变方法，宫腔镜的准确诊断有赖于对怀疑子宫内膜增生者的定位活检，以凭借病理确定或除外严重的宫腔内病变。,宫腔镜诊断价值的评估（2）,Company Logo,Hunter等6通过比较超声与活检、活检与宫腔镜的 诊断结果，指出绝经前、围绝经期和用HRT的绝经后妇 女子宫内膜厚度10mm者，内膜活检有异常或症状复发 者或未用HRT的绝经后妇女子宫内膜厚度5mm时，均 应作宫腔镜检查。,宫腔镜诊断价值的评估（3）,2、宫腔镜检查的指征,Company Logo,宫腔镜诊断价值的评估（4）,3、宫腔镜检查在IVF的应用价值,Herrera用宫腔镜检查不孕妇女1286例，38%有子宫因素，67%的HSG解释错误，IVF失败病例中38%宫腔镜检查有宫腔病变。所以宫腔镜应为不孕妇女的初始常规检查。Feghali等7研究IVF前宫腔镜诊断的价值，回顾分析145例在第1个周期前宫腔镜检查的结果，发现45%宫腔有异常，包括子宫内膜炎、内膜息肉和肌瘤，内膜病变最常见。上述病变治疗后，妊娠率与正常宫腔同。子宫内膜炎用抗生素治疗，40%下一个月妊娠。故宫腔镜应作为IVF前的常规检查，可改善妊娠率。,Company Logo,宫腔镜诊断与声像学检查的比较研究（1）,宫腔镜诊断为有创性检查，学者们致力研究无创的声像学检查，探讨在宫腔镜检查前筛查或替代宫腔镜检查的方法。Deckardt等8比较阴道超声（TVS）、宫腔镜和D&C检查1286例围绝经期和绝经后出血的结果，29例（2.26%）组织学诊断子宫内膜癌，其中2例（7.14%）子宫内膜厚度5mm，10例（34.5%）内膜癌宫腔镜误诊（敏感度65.52%，特异性99.92%），D&C的并发症1.4%。因此围绝经期和绝经后妇女的子宫内膜癌均不能以单一的TVS或宫腔镜诊断除外。Rogerson等9前瞻双盲与宫腔镜比较研究子宫声学造影（SHSG）诊断宫内病变的准确性。,Company Logo,宫腔镜诊断与声像学检查的比较研究（2）,患者先作子宫声学造影，然后做纤维宫腔镜检查，117例中70例为育龄妇女，47例为绝经妇女，20例SHSG失败，1例宫腔镜失败，6例两者均失败，90例两者均完成，其中78例两者一致，12例不一致。不一致的病例中SHSG发现粘连1例、内膜息肉2例和粘膜下肌瘤5例，但宫腔镜检出均未检出，4例宫腔镜发现内膜息肉，但SHSG未检出。疼痛评分SHSG 1.6，宫腔镜 3.2。认为患者对两种检查的耐受性好，SHSG失败率高，但比宫腔镜的疼痛评分低。De Kroon等10前瞻研究SHSG180例，失败12例（5.6%），不能诊断22例（10.3%），子宫体积600cm3是最好的失败和不能诊断的预示指标。认为SHSG可替代84%的宫腔镜检查，仅在SHSG失败和（或）不能诊断时再作宫腔镜。,Company Logo,微型器械与门诊宫腔镜（1）,日本Olympus公司生产的HYF-XP3mm微型宫腔镜，镜体前端柔软易弯曲，径细，前端直视，视野100，尖端可向左右弯屈各100，活检钳有闸可以固定位置。这6种功能为硬镜所不及。,Company Logo,适应症为宫颈狭窄、HRT和IVF患者。不麻醉或给任何麻醉均可，很少扩宫，选用生理盐水重力膨宫，患者耐受性好，可在门诊或流动站进行，诊断准确率94%。并可完成小手术，如息肉切除，通输卵管，取IUD，去除子宫内膜等。必要时取子宫内膜活检。全法国共完成35444例次，55%同时做了手术，手术时间71% 5分钟，90%能耐受，无大的并发症。Olympus生产的HYF-V纤维宫腔镜外鞘3.6mm，视角120，在内口即可看到双侧输卵管口，尖端可上下弯曲100，有1.2mm的操作孔道，可进入3Fr的辅助器械，如细胞刷，活检钳，抓钳，通输卵管的导管等，膨宫液为生理盐水，靠重力作用灌流，省去昂贵的泵和避免了宫内高压的危险。需扩宫者不足2.5%，无需麻醉，98%耐受性好。,微型器械与门诊宫腔镜（2）,Company Logo,宫腔镜手术,宫腔镜电切术的临床应用,并发症的防治,宫腔镜手术除具有微创的优点外，与传统手术相比，还可改善生殖预后。Banceanu等比较宫内病变的宫腔镜手术与传统手术治疗的生育预后，传统手术组56例，术后妊娠率50%（28/56），16例（28.5%）足月。宫腔镜手术组160例，妊娠率78.7%（126/160），95例（59.3%）足月。宫腔镜手术治疗宫内异常的生殖预后明显优于传统手术，因此宫腔镜手术是非常有效的替代方法。,Company Logo,宫腔镜电切术的临床应用（1）,1、子宫内膜切除术（TCRE）与子宫内膜去除术（EA）,此术以涉足子宫内膜癌前和早期子宫内膜癌的治疗，Vilos等11回顾分析10例宫腔镜诊断子宫内膜单纯性、复杂性增生有/无异型的患者，TCRE术8例病理提示非典型增生。2例子宫切除，标本中未见残留内膜，随访1-9年，7例无月经，情况良好，1例无月经，术后2年死于结肠癌。作者认为熟练的宫腔镜电切术可能作为有条件随访非典型增生病人子宫切除的替代方法。为探讨AUB妇女宫腔镜子宫内膜切除诊断子宫内膜腺癌的准确性，Vilos等12回顾分析因AUB行TCRE术，病理检查确定为子宫内膜腺癌13例，全部患者TCRE术后存活0.59年，无癌复发迹象。,Company Logo,宫腔镜电切术的临床应用（2）,有关TCRE术后复发的因素，Perez-Medina等13报告绝经前月经过多妇女，药物治疗无效行TCRE 286例，术后随访47个月，生命统计表法分析术后子宫切除的危险。75%受益于此术，5年后未切除子宫。总结影响TCRE预后的因素有随访时间、患者年龄，子宫腺肌病的存在，子宫内膜的切割深度不够和漏切，术终加大膨宫压力，检查 “盲区” 和“盲点” 有无残留内膜，“盲区” 指子宫的两侧壁，“盲点”指子宫角，每于手术终了时，必须加大膨宫压力，看清输卵管口，则 “盲点”子宫角已尽收眼底，再沿输卵管口向“盲区”子宫侧壁检查，如有遗漏，进行补切。认为TCRE可作为药物治疗和子宫切除治疗间的中间过渡措施。夏氏等14回顾分析TCRE术后26例32例次的妊娠情况，妊娠发生率2.39，4例为宫外孕，占12.5%。因TCRE术后的月经模式多样，其诊断有赖于医患双方的警惕性。TCRE术后妊娠的困难流产、胎盘植入，胎儿生长受限，第三产程异常等并发症发生率增高，故应视为高危人群，加强监护。,Company Logo,宫腔镜电切术的临床应用（3）,2、子宫腔异物取出术（TCRF）,残留胎骨和子宫内膜骨化罕见，夏氏报道15宫腔镜是治疗子宫内膜钙化的首选方法，只有宫腔镜可以直接观察到并取出残留的胎骨，代替传统的盲目刮宫和子宫切除。未取净嵌顿于肌层的胎骨术后有可能妊娠，不必强求取净嵌入肌壁的胎骨，以免子宫穿孔。TCRF术需精确定位，取出时注意防止子宫穿孔，故手术应在B超和(或)腹腔镜的监护下进行。,Company Logo,宫腔镜电切术的临床应用（4）,3、子宫肌瘤切除术（TCRM）,Litta等16报告用Collins电极在覆盖肌瘤的子宫内膜上作椭圆形切口，切口位置在肌瘤基底向宫壁翻转处，直至露出肌瘤，切断肌瘤周围的肌纤维，使肌瘤几乎全部突出于宫腔，有利于完全切除肌瘤。44例用此法完成了41例（93.1%），其中38例（92.6%）肌瘤2-4cm，3例（7.4%）4cm。平均手术时间27min（10-45min）。此法适用于大部分位于肌壁间的肌瘤切除。近年厂家生产出的宫腔内粉碎器（intrauterine morcellator）可将0型肌瘤粉碎，快速取出17。Gallinat等18报道用Master电切镜可在切除肌瘤的同时吸出肌瘤碎片，手术视野清楚，避免了为取出肌瘤碎屑而多次进出电切镜导致的空气栓塞，明显减少了体液超负荷，低钠血症，子宫穿孔和等严重并发症。,Company Logo,宫腔镜电切术的临床应用（5）,4、宫腔粘连切除术（TCRA）,Pace等19报告例宫腔粘连，75例行宫腔镜切除，2个月后70例子宫腔正常，4例作第二次手术，术后妊娠率28.7%53.6%。,5、子宫内膜息肉切除术（TCRP）,Spiewankiewicz等20报道25例不孕合并子宫内膜息肉患者，TCRP术后12个月80%妊娠，妊娠与息肉的大小无关。2006年荷兰Schoot21报道用削刮刀行削刮技术（shaving technique）切除1cm3cm的息肉安全，切除大息肉较环形电极切除快速。,Company Logo,宫腔镜电切术的临床应用（6）,6、子宫纵隔切除术（TCRS）,TCRS时用的能源和子宫穿孔有可能导致妊娠子宫穿孔，Angell22报道1例第1次妊娠时发现子宫异常，产后宫腔镜诊断子宫纵隔，用冷剪刀剪开，无并发症。HSG随访显示有小纵隔残留。以后妊娠，在产程早期因胎儿心动过缓急诊剖宫产，胎盘和胎儿全由两角之间宫底穿孔处排入腹腔。TCRS手术后妊娠子宫破裂与子宫成型的方法，有无并发症或仔细随访无关。,Company Logo,并发症的防治（1）,随着宫腔镜手术的广泛应用和经验的积累，宫腔镜手术已经是安全，微创，易学，手术预后极好，并发症极的手术。Mettler23报道726例宫腔镜手术，并发症1.65%，假道和和子宫穿孔是最常见的急性并发症，无远期并发症。Agostini24报道1952例宫腔镜手术中，TCRE623例，782例TCRM，422例TCRP，199例TCRA，90例TCRS。34例（1.61%）子宫穿孔，其中33例（97%）术中发现，及时治疗，无后遗症。1例穿孔合并出血术中未发现，后剖腹探查。TCRA子宫穿孔的发生率高于其他手术，均有显著性差异。严重并发症罕见，如严加预防可能避免。,