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,消化道大出血及护理,上消化道出血,下消化道出血,上消化道出血指屈氏韧带以上的消化道出血,常表现为呕血和便血。食管 胃 肝胆 上消化道出血 胰腺 十二指肠,病 因:,(一)上消化道疾病,1、食管疾病 2、胃十二指肠疾病:消化性溃疡、急性糜烂性胃炎,(二)门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病,(三)上消化道邻近器官或组织的疾病,(四)全身性疾病,常见的上消化道出血病因(1),胃癌,常见的上消化道出血病因(2),急性胃粘膜病变,常见的上消化道出血病因(3),消化性溃疡,临床表现一)上消化道局部症状:恶心呕血黑便 1、上消化道出血是否呕血取决于 1) 量: 胃内存血大于300ml左右。 2) 部位:幽门以上部位。 非绝对:如出血量小或速度较慢可不呕血,而幽门以下病变如十二指肠病变出血量大、速度快,血液可反流入胃而呕出。2、上消化道出血呕血的颜色取决于:量和时间。量小、时间长为咖啡色;量大时间短为鲜红色。3 、红细胞中血红蛋白经胃酸作用形成酸化正铁血红蛋(hematin)而致呕吐物为咖啡色。4、 呕血后4小时即可出现黑便。,二)全身症状: 1、贫血和血象变化: 2、周围循环衰竭:短时间内大量出血可引起循环衰竭,导致失血性休克,血压小于70mmHg、皮肤苍白、四肢厥冷、出冷汗。,3、发热 :24小时后出现,35天降致正常。 4、氮质血症。上消化道出血的临床表现与出血量之间的关系:一次出血量 500ml-头晕、眼黑、脉稍快、舒张压升高 1000ml-不安、口渴、面色苍白、四肢厥冷、出冷汗,收缩压降至90mmHg、心率100次/分、尿少,表现 为轻度失血性休克 1500ml-淡漠、口渴重、面色苍白、末端紫绀,心率100-120次/分、收缩压降至70-60mmHg、静脉下陷、尿量很少,表现为中度失血性休克 2000ml-意识模糊甚至昏迷,皮肤花斑样,紫绀重、呼吸困难,心率120次/分、收缩压小于60mmHg、无尿,表现为重度失血性休克,诊断及鉴别诊断一)定性: 确定是否上消化道出血。 1 排除消化道以外的出血因素: 排除来自呼吸道出血:大量咯血时,可吞咽入消化道,而引起呕血或黑便。 排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局部检查。 排除进食引起黑便:如动物血,炭粉,含铁剂的药物或含铋剂的药物。,2 判断是上消化道出血还是下消化道出血:呕血提示上消化道出血,血便大多来自下消化道出血。,二) 定量:出血量的估计,每日消化道出血510ml粪便隐血试验阳性,每日出血量50100 ml可出现黑便。三)定因:确定出血的原因。 1、 临床表现及实验室检查。 2、 胃镜。 3 、影象学检查 1)结肠镜 2)X线检查 3)DSA或SPECT 4)胶囊内镜 5)小肠镜四)出血是否停止的判断:下列情况提示出血未止或再出血: 1、 反复呕血,或黑便次数增多、粪质稀薄,肠鸣音亢进; 2、周围循环衰竭的表现经充分输血补液而未见明显改善,或虽好转又恶化; 3、Hb、红细胞计数和红细胞压积继续下降,网织红细胞持续升高; 4、补液或尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再升高。,治 疗,上消化道大出血病情危急、变化快,必须争分抢秒,采取积极有效措施。 一)一般措施:卧床休息,保持呼吸道通畅,吸氧,禁食。严密观察病情变化。二)维持有效循环血容量:迅速建立有效的静脉通道,积极输血补液,保证重要脏器的血氧供应。下列情况为紧急输血指征:1、 改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快;2、 失血性休克;3 、血红蛋白低于70克/升或红细胞比容低于25%。,三)止血措施1、静脉曲张性上消化道出血 1)药物: 垂体后叶素:0.20.4U/Min。可用硝酸甘油舌下含服,每次一片,30分钟一次。 生长抑素:思他宁:首剂250g 静脉注射,然后250g/小时维持。 止血敏 立止血等。 口服去甲肾上腺素或凝血酶,甚至云 南白药。 2)三腔二囊管压迫止血。 3)内镜止血: 注射硬化剂; 套扎。 4)外科手术。 2、非静脉曲张性上消化道出血 1)药物: 抑酸药物:PPI 奥美啦唑40mg/次 静脉注射 使胃内Ph值大于6 为目的。 口服去甲肾上腺素或凝血酶,甚至云南白药。 2)内镜治疗:微波、激光、电凝、止血铗等。 3)外科手术。 4)介入治疗,护理诊断 1、有窒息的危险 与恶心、呕吐有关2、体液不足:与上消化道大量出血有关3、电解质紊乱 与恶心呕吐,禁饮禁食有关4、活动无奈力:与失血性周围循环衰竭有关5、潜在并发症:心输出量减少6、体温过高 :7、恐惧,护理措施一般紧急措施 (1). 建立多静脉通道、紧急配血 (2). 保持呼吸道通畅:病人卧位头偏向一侧,备好吸痰物品 (3). 严密监测生命体征,必要时心电监护、吸氧、中心静脉压测定 (4). 定期检查血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容 (5). 活动性出血期间禁食,病情观察,1、严密观察生命体征(1)对血压的观察:消化道大出血可导致休克。失血性休克的主要原因是血容量不足,表现为血压下降和脉压差缩小。(2)对脉搏的观察:脉搏的改变是观察休克的主要标志,休克早期脉搏加速,休克晚期脉搏细而慢。(3)对体温的观察:失血者体温多低于正常或不升。一般休克纠正后可有低热或中度热,一般38.5 ,持续数日或数周,原因系出血后分解产物吸收,血容量减少,体温调节中枢失调而引起发热,若体温38.5 ,应考虑出血后诱发感染,如体温持续不退或退热后又不升则应考虑再出血。,2、观察呕血、便血的性质和量 消化道出血60 ml可出现黑便,呈柏油样,有腥臭;出血量多,血液在肠道停留时间短,可出现暗红色或鲜红色大便,出血部位在幽门以上可出现呕血,幽门以下则表现为黑便,反复呕血或黑便次数多而稀薄,提示有继续出血。3、观察尿量 正确观察、记录24 h出入量。4、观察神志、四肢情况 出血量在5%以下无明显症状,出血量在5%以上可出现眩晕、眼花、口渴,出血量在20%以上可出休克症状。5、观察有无再出血迹象 上消化道出血患者病情经常反复,出血控制后仍应密切观察有无再出血。如果患者反复呕血、黑便,颜色由黯黑变为暗红,甚至呕吐物转为鲜红色,血压、脉搏不稳定皆提示有再出血。,安全护理上好床栏,防坠床,防跌倒 提供便器床上使用 注意:出血后常有便意,上厕所时常发生晕厥,心理护理和舒适护理及时清理呕吐物及排泄,清洗皮肤血迹,做好口腔护理,以消除对病人的不良刺激。 消除恐惧心理,保持稳定情绪。 解释各项检查、治疗的目的,听取并细致解答病人的疑问。,补液、输血护理守护加压输血,补液遵循:先盐后糖,先晶后胶,先快后慢,见尿补钾,三腔二囊管压迫止血的护理:,优点:止血确实,缺点: 痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高,食管囊 (3545mmHg),胃囊 (5070mmHg),三腔二囊管,插管前检查有无漏气,插管过程中必须经常观察患者面色、神志。插管后要保持胃气囊压力为50 mmHg70 mmHg,食管气囊压力为35 mmHg45 mmHg,密切观察引流液的颜色和量,置管24 h后宜放出气囊气体,以免压迫过久可能导致黏膜坏死,鉴于近年药物治疗和内镜治疗的进步,目前已不推荐气囊压迫作为首选止血措施。,健康指导:饮食指导严重呕血或呕血伴有剧烈呕吐者,应暂禁食,止血后 12天进食流质饮食, 小量出血,摄少量温凉流质食物,然后过渡到软食。合理饮食,避免过饥或暴饮暴食、粗糙或刺激性食物、产气多的食物,戒烟酒等。起居指导:生活规律,劳逸结合,勿过度劳累,避免精神紧张。疾病知识指导:帮助病人和亲属掌握上消化道出血的基本医学知识。指导识别出血征象及应急,谢谢!,
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