慢阻肺的护理查房,呼吸内科二病区 董珊 2015年1月,慢阻肺 - 护理查房,主要内容,疾病简析,临床资料,护 理,慢阻肺 - 护理查房,.,疾病 简介,定 义,发病机制,危险因素,临床表现,慢阻肺 - 护理查房,定义：“慢阻肺”即慢性阻塞性肺部疾患，是临床上常见病多发病，包括慢性支气管炎、支气管哮喘及阻塞性肺气肿等）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。,慢阻肺 - 护理查房,个体因素,环境因素,危险因素,慢阻肺 - 护理查房,氧化应激,炎性机制,个体因素,慢阻肺 - 护理查房,4,环境因素,吸烟,职业性,空气污染,感染,社会经济地位,全球每8秒中即有一人死于烟草有关的疾病 慢阻肺患者中80-90%现在或曾经吸烟 中国的吸烟人数约有3亿,吸烟是COPD的最主要危险因素,健康人的肺,吸烟人的肺,慢阻肺 - 护理查房,发病机制COPD的发病机制尚未完全明了。目前普遍认为COPD以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬细胞、T淋巴细胞(尤其是CD )和中性粒细胞增加，部分患者有嗜酸性粒细胞增多。激活的炎症细胞释放多种介质，包括白三烯B4(LTB4)、白细胞介素8(1L-8)、肿瘤坏死因子(TNF-)和其他介质。这些介质能破坏肺的结构和(或)促进中性粒细胞炎症反应。除炎症外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化与抗氧化失衡以及自主神经系统功能紊乱(如胆碱能神经受体分布异常)等也在COPD发病中起重要作用。吸入有害颗粒或气体可导致肺部炎症；吸烟能诱导炎症并直接损害肺脏；COPD的各种危险因素都可产生类似的炎症过程，从而导致COPD的发生。,病理学,病理学,COPD 症状,慢性咳嗽,咳痰,气短或 呼吸困难,喘息和 胸闷,COPD患者的常见症状,生活质量下降， 甚至丧失劳动能力,本研究对中国7个省/市中40岁以上人群（n=25627）进行的问卷调查和肺活量测定。,我国COPD患者常见症状,慢性咳嗽伴有粘痰,这是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因。 早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。,呼吸困难,什么时候会出现呼吸困难？,n = 3265,静坐或躺下,上楼,说话,0,20,80,呼吸困难的百分率 (%),少许家务,40,60,洗澡、穿衣,20,24,33,34,68,咳嗽通常是最早出现的症状 初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。 少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。,慢性咳嗽,咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多 合并感染时痰量增多，常有脓性痰。,气喘和胸闷不是COPD的特异性症状。 部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。,咳痰,气喘和胸闷,咳痰和气喘，胸闷,确认COPD的关键点,肺功能测定是诊断和评价COPD的金标准， FEV1/FVC70%是COPD的重要提示有接触危险因素的病史，尤其是长期吸烟有长期咳嗽、咳痰和气短等症状的表现 还有可能出现影像学、生化检验的相应改变,作为检测呼吸衰竭的指标 血气分析异常首先表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展，低氧血症逐渐加重，并出现高碳酸血症 呼吸衰竭的血气诊断标准为：静息状态下海平面吸空气时PaO250 mmHg,实验室检查之血气分析,血液检查：医生通过检查血液中与炎症相关的因素，判断COPD的病情。在COPD的急性发作期白细胞总数及中性粒细胞增高,痰液检查：医生通过痰液检查发现病人肺部细菌感染情况。在COPD急性发作期痰液多为脓性，培养可见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等生长,其他生化检查,COPD患者的肺容积增大 胸廓前后径增宽, 肋骨平直、肋间隙增宽， 膈肌下降且变平, 心脏呈垂位心影狭长,COPD患者的肺含气量增多 两肺野透亮度增强 肺纹理减少、纤细、稀疏和变直,实验室检查之X线检查,慢阻肺,4,视诊,触诊,叩诊,听诊,桶状胸，呼吸浅快,触觉语颤，减弱或消失,过清音，心浊音界缩小 肺下界和肝浊音界,心音遥远，呼吸音普遍减弱，呼气延长.,体 征,并发症,4,并发症,自发性,气胸,吸衰竭,慢性呼,肺性脑病,慢性肺源,性心脏病,戒烟和自我管理教育,支气管扩张剂,肺康复,吸入性的糖皮质激素,吸氧治疗,手术,根据病情的严重程度而采取相应措施,COPD的治疗方案,4,COPD的严重程度分级？,COPD严重程度分级,4,分级 0 级：高危 级：轻度级：中度级：重度级：极重度,分级标准 有罹患COPD的危险因素 肺功能正常范围 有慢性咳嗽、咳痰症状 FEV1/FVC70% ； FEV1 80%pred 有或无咳嗽、咳痰症状 FEV1/FVC70% ； 50%FEV180%pred ；有或无咳嗽、咳痰症状FEV1/FVC70% ； 30%FEV150%pred；有或无咳嗽、咳痰症状FEV1/FVC70%；FEV130%pred或FEV150%pred 伴慢性呼衰,护 理,评价,措施,目标,诊断,评估,清理呼吸道无效 气体交换受损 心输出量减少 活动无耐力 营养失调 睡眠形态紊乱 焦虑,护理措施,（一）一般护理 （二）病情观察 （三）对症护理 （四）治疗配合1.氧疗护理 遵医嘱给予氧疗。对COPD病人提倡长期家庭氧疗。呼吸衰竭者，应持续低流量（1-2L /min )、低浓度（25%-29%）吸氧。,护理措施,2用药护理 镇静麻醉剂：重症呼吸衰竭病人应避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。 呼吸兴奋剂：观察有无恶心呕吐、烦躁、面红、肌肉震颤等不良反应。 抗生素：注意观察感染控制的效果及不良反应。 支气管舒张剂：沙丁胺醇、氨茶碱缓释片。 祛痰剂：盐酸氨溴索、复方甘草合剂。,护理措施,4,康复训练,呼吸功能锻炼,缩唇呼吸,腹式呼吸,3.,呼吸功能的锻炼,通过缩唇形成的微弱阻力来延长呼气时间，增加气道压力，缓解气道塌陷。方法：闭嘴经鼻吸气，缩唇缓慢呼气，同时收缩腹部。吸呼比为1：2或1：3,缩唇呼吸,呼吸功能的锻炼,腹式呼吸,方法：用鼻缓慢吸气，腹肌松弛，腹部凸出。呼气时用口呼出，腹肌收缩，膈肌松弛,病史汇报,患者张素华，女，65岁，主因“咳嗽、咳痰、气喘3年，再发伴腹胀20天”入院。 病例特点：1、现病史：3年前因受凉出现咳嗽、咳痰伴气喘，伴腹痛。在当地医院就诊，诊断“结石性胆囊炎”，给予手术治疗后好转。此后每遇受凉及劳累后反复出现咳嗽、咳痰、气喘，多次在当地医院住院治疗。20天前受凉后再次出现咳嗽、咳白色泡沫样痰、喘息明显，活动后尤甚，伴腹痛、腹胀；无发热、鼻塞、流涕；无心慌、胸闷；无心前区疼痛及双下肢水肿。在当地医院输液治疗（具体剂量用药不详），自觉症状无缓解。今来我院就诊，收住我科。 既往3年前行“胆囊切除术” 。 入院查体：体温36.7，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg。 初步诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重；2、慢性萎缩性胃炎,诊疗计划,1、完善血尿粪常规、心肌酶谱、肾功、电解质、输血前四病、凝血四项、血沉、BNP、血气分析、痰涂片、痰培养、心电图、心脏彩超、肝胆胰脾彩超、胸部CT等相关检查。 2、暂给予“头孢西丁钠”抗感染，多索茶碱平喘，氨溴索祛痰，“甲强龙”抗炎，泮托拉唑抑酸等对症治疗。,护理诊断,清理呼吸道无效气体交换受损心输出量减少 活动无耐力营养失调低于机体的需要量睡眠形态紊乱 焦虑,护理（诊断、措施、评价）1,P：清理呼吸道无效 与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多有关 I： 保持室内空气新鲜，每日通风两次，每次15分钟，并注意保暖。协助取舒适的体位，如半卧位。鼓励病人有效咳嗽，咳痰，协助拍背，痰液粘稠给予雾化吸入，必要时吸引器吸痰。讲解排痰的意义，并指导有效的排痰方法，如缓慢地深呼吸。遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液干燥。遵医嘱给药，注意观察药物疗效和药物副作用。 O：患者能够有效排痰，心慌气短症状有所减轻，生命体征及各项检查结果有所改善。,护理（诊断、措施、评价）2,P：气体交换受损与呼吸道阻塞、呼吸面积减少引起通气和换气功能有关 I：维持有效的呼吸形态，如端坐位或半卧位，有利于呼吸。遵医嘱给予支气管舒张剂，缓解呼吸困难。 在病情允许的情况下指导病人进行呼吸功能锻炼：缩唇呼吸，腹式呼吸等，以加强胸、膈呼吸肌肌力和耐力，改善呼吸功能，每日35次，每次510分钟。给予低流量吸氧12升每分。健康教育：告知患者及家属呼吸功能锻炼的知识、常用药物作用原理及吸入药物的使用，清洁知识等。 O：患者能够积极配合治疗。,护理（诊断、措施、评价）3,P：心输出量减少 I：.遵医嘱补液，根据病情控制输液速度。 .遵医嘱给药，注意药效和观察副作用以及毒性反应。.限制液体和钠的摄入量。.根据病情选择适当的体位，半卧位可以减少心脏前负荷和肺灌注量，仰卧位可促进静脉血回流，促进利尿。 .遵医嘱给氧。 .保持环境安静，保证病人心身得到良好休息，限制活动减少氧消耗。.少量多餐，给予易咀嚼易消化饮食，减少用餐疲劳。 O：患者病情稳定，治疗方案得到患者及家属的理解和配合。,护理（诊断、措施、评价）4,P：活动无耐力 I： .在急性期，鼓励病人充分卧床休息。.将病人经常使用日常生活用品(如：卫生纸、茶杯等)放在病人容易拿取的地方。.根据病情或病人的需要协助其日常生活活动，以减少能量消耗。.将便器放在床旁，以方便病人拿取。.鼓励病人树立信心，尽可能进行日常生活自理。.指导病人使用床栏、扶手、浴室椅等辅助设施，以节省体力和避免摔伤。.鼓励病人在能耐受的活动范围内，坚持身体活动。 O：患者病情稳定，治疗方案得到患者及家属的理解和配合。,护理（诊断、措施、评价）5,护理（诊断、措施、评价）6,P：睡眠形态紊乱 I：保持周围环境安静，避免大声喧哗，提供休息环境。有计划的安排护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰.提供促进睡眠的措施（减少睡前活动，避免浓茶咖啡，饮热牛奶，热水泡脚局部按摩，缓解疼痛）。限制晚间饮水量，睡前排尿 O：患者病情稳定，休息良好。,护理（诊断、措施、评价）7,P：焦虑 与日常活动时供氧不足、疲乏有关 I：入院时给予热情接待，注意保持病室的整洁、安静，为患者创造一个舒适的周围环境；鼓励家属陪伴，给患者心理上带来慰藉和亲切感，消除患者的焦虑；随时了解患者的心理状况，多与其沟通，讲解本病有关知识及预后情况，使患者对疾病有一定的了解，说明不良情绪对病情的有害无利，积极配合会取得良好的效果；加强巡视病房，在患者夜间无法入睡时适当给予镇静治疗。 O：患者焦虑及紧张情绪减轻，并能积极配合治疗。,护理目标,病人排痰较前顺利，呼吸道保持通畅 病人会进行深呼吸及有效咳嗽 病人能掌握呼吸肌功能锻炼的方法 亲属会进行胸背部叩击 焦虑情绪缓解，增强战胜疾病的信心 亲属能了解家庭氧疗的方法和注意事项 预防并发症的发生及其造成的损害,慢阻肺护理查房,4,疾病知识指导,康复训练,饮食指导,心理指导,长期家庭氧疗,复查指导,健康指导,健康教育,疾病知识指导：使病人了解COPD相关知识。劝导病人戒烟，避免粉尘和刺激性气体的吸入，指导病人及时增减衣物，避免感冒受凉。,