神经重症与应激性溃疡,主要内容,神经危重症中的胃肠道粘膜损害：文献告诉我们了什么？预防和治疗应激性溃疡出血：我们如何选择？,应激性溃疡,机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理障碍等应激状态下发生的食管、胃或十二指肠等部位急性糜烂或溃疡，临床主要表现为上消化道出血，少数可并发穿孔 占上消化道出血15%30% 急性胃粘膜病变、应激性胃糜烂、急性应激性出血、应激相关性胃粘膜损伤,应激性溃疡,应激性溃疡,应激性溃疡,应激性溃疡出血,出血性应激性溃疡的内镜特点,基底洁净血管透见血痂覆盖活动性出血,应激性溃疡和神经危重症,应激性溃疡已被大量文献证实在危重症患者中的发生率明显增加，在神经危重症的研究也日益增多,应激性溃疡的历史,1841 Carl Rokitansky首先提出应激性溃疡的神经基础机制 Handbuch der pathologischen Anatomie, vol 3. Braunmueller und Seidel: Wien;1842 p. 197. 1932 经典著作：H. Cushing. Peptic ulcer and the interbrain. Surg Obst,1932, 55: 1-34.文章定义Cushing溃疡-升高的ICP伴随的胃溃疡 事实上的称谓：Rokitansky-Cushing syndrome 目前提出的机制：迷走神经刺激胆碱能神经元，直接刺激胃壁细胞的M3受体，激活了第二信使，刺激IP3/Ca2+而激活H+/K+ ATP泵，导致胃酸分泌的增加，最终导致胃粘膜的侵蚀,应激性溃疡病因,Quenot JP, et al. When should stress ulcer prophylaxis be used in the ICU? Curr Opin Crit Care. 2009;,Kamada T, et al.Gastrointestinal bleeding following head injury: a clinical study of 433 cases. J Trauma. 1977;17(1):447.,颅内高压是脑损害的共同表现。合并有一个或是更多的上述高危因素则更容易导致胃溃疡的发生 TBI的患者的溃疡发生率和颅脑损伤的严重程度相关，而是否有别的高危因素无关,分类,应激性溃疡：重伤、危重病、心理应激 Cushing溃疡：颅脑疾患 Curling溃疡：重度烧伤 药物性溃疡：NSAIDs、酒精,柯兴溃疡（Cushings ulcer）,神经内、外科,即神经源性溃疡，是神经内、外科常见并发症，发生率高 随着病情的加重而呈增高趋势 以严重脑部疾病或颅脑外伤，如脑血管意外、脑肿瘤、脑创伤、颅脑手术后等为基础 以胃酸分泌增多为主要生化特征,重症监护病房,急诊病房,烧伤溃疡（Curling ulcer）,烧伤整形科,重症监护病房,急诊病房,由于大面积烧伤后及烧伤恢复期间出现的出血， 发病急、发病率高、发现晚、愈合慢 重度烧伤患者，83.5%发生急性胃粘膜损伤，72小时之内有63%发生十二指肠粘膜损伤 约1/3在预防治疗之前就发展为溃疡，约50%发生出血，危及生命 约70%继发脓毒血症(G),缺血性溃疡（Ischemic ulcer）,重症监护病房,骨科,胸外科,急诊病房,由败血症、外伤、休克或其他重症引发胃粘膜缺血，粘膜、毛细血管通透性升高，最后导致粘膜损伤、溃疡形成而出血 因应激性溃疡大出血发生突然且多无自觉症状，故严重骨伤伴有休克、严重感染、胸腹部损伤者应高度警惕,药物及酒精引起的溃疡,酒精及非甾体抗炎药物（解热镇痛药物、皮质醛固酮类药物）治疗期间导致消化道粘膜损伤可引发出血,流行病学：各种应激状态下 上消化道出血发生率,流行病学：颅脑疾患,作者 病种 SU(%) SUB (%) Gudeman 颅脑外伤: 中度 4重度 80 Brown 颅脑外伤: 重度 90 胡维杰 颅脑外伤 100 25 Chen 危重非创伤性疾患 42.9 301医院 脑血管意外 4 张禹 脑血管意外 7.7 Karch(尸检352例) 脑肿瘤和脑出血 12.5 Spencer(尸检274例) 脑肿瘤 54,流行病学：ICU,作者 病种 SUB (%) Schuster 内科重症 6 Cook 内科重症 4.4严重败血症 5-10 曾伦 剖胸手术 2.3 田锋 剖胸手术 1.23 国外 剖胸手术 0.22-6.50创伤 20 郑树国 重症胰腺炎 11.6 Karch(尸检352例) 严重非颅脑疾患 6 Spencer(尸检666例) 严重非颅脑疾患 26,应激性溃疡临床特征,原发病愈重，发病率愈高 发病时间相对集中：12周 多无前驱症状，常被原发病掩盖：易被忽视 主要表现：呕血、黑便（510%）大量出血 （2 5%）,应激性溃疡发生机制,神经内分泌失调 胃粘膜保护机制削弱 胃粘膜损伤因素作用增强多因素综合作用的结果！,应激源,神经中枢室旁核边缘系统神经介质TRH5-HTNE,交感肾上腺髓质 儿茶酚胺,肾上腺皮质 外周神经体液,副交感 胆碱能神经,血管收缩,？,平滑肌收缩 胃酸分泌,SU,发生机制(1)：神经内分泌失调,发生机制(2)：保护机制削弱,粘膜屏障功能破坏 黏液碳酸氢盐屏障破坏 胃黏膜屏障通透性升高 胃黏膜疏水性降低 微循环障碍 GMBF降低 微血管通透性升高 调节障碍（NO、ET、PAF、组胺、LTs等）,上皮更新抑制 应激抑制上皮增殖 EGF、 TGF 、EGFR表达减弱 胃肠动力紊乱 胃肠激素改变,发生机制(3)：损伤因子作用增强,胃酸损伤作用增强 胆汁反流增加 炎性介质产生增加 局部酸碱失衡、缺氧等代谢紊乱,胃酸在应激性溃疡发生中的作用,胃酸分泌 亢进：Cushing溃疡 抑制：休克等多数应激状态 应激时 胃酸逆流增加 黏膜处理酸能力减弱 清除或抑制胃酸分泌防治SU胃酸损伤作用增强！,脑外伤后胃液pH及胃粘膜损伤面积的变化,与对照比 * P0.05 与前一时相比 P4 应用胃粘膜保护剂 每日检查大便隐血 粘膜内 pH监测,预防关键：升高胃内pH,抗酸剂 铝镁合剂 抑酸剂 质子泵抑制剂 H2 受体阻滞剂 早期应用 维持胃内 pH 4.0,胃内pH值的重要性,胃内pH4是预防应激性溃疡的关键保持pH6是非静脉曲张性上消化道出血的治疗关键,Crit Care Med 2002;30(suppl6):S351-S355, 中华内科杂志. 2005；44， Gastroenterology.1978;74:38-43,维持pH4.0,应激性溃疡预防药物应用普及率及疗效比较,如何治疗？ 止血机制：血小板凝聚 止血关键：制酸,不同pH对血小板聚集率的影响,不同pH下血小板的聚集率,pH与人胃蛋白酶活性,pH 1 4之间有两 个最适pH,可溶解纤维蛋白血栓 pH 4 时活性 明显降低 pH 6以上时活性 完全丧失,在酸性环境中 胃蛋白酶增强血小板解聚,*,胃蛋白酶,对照,将胃内 pH 仅提高到 4以上仍不够理想！,胃内 pH 对止血过程的影响,止血过程为高度pH敏感性反应 酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长4倍以上 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解,