中心静脉维护相关知识,温州市中医院,一、评估,深静脉置管长度及保留时间 颈内静脉一般置管长度为14cm18cm。 股静脉穿刺一般置管长度20cm25cm。 经锁骨下静脉置管长度为12cm15cm。 导管留置时间原则上不要超过4周, 但提高护理的标准对延长导管的存留时间有很大意义。有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生物的侵入，减少导管败血症的发生，延长导管留置时间。导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管。,医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。,1、置管后24h内要注意观察局部有无肿胀、皮下气肿等异常情况 2、局部换药观察穿刺点有无渗血、渗液、发红、分泌物等，操作时动作要轻柔，防止将导管拉出. 并注意检查固定导线的缝线是否松动、脱落，进皮点有无红肿等炎症表现。 3、注意观察全身情况 ,若患者出现高热、寒战及穿刺点炎症等表现，应立即拔除导管并做导管血培养及外周血培养. 4、置管期间,如果发现导管有向外脱出,则不能将脱出部分再向内插入. 5、要注意,导管的意外拔除可能导致局部大出血.,二、固定,局部缝线、敷贴粘帖平整，避免张力性粘帖；PICC置管患者用弹性绷带或者袜套在导管外固定，保护导管，在导管的远心端加强固定，防止导管末端被牵拉。,三、敷贴更换,1、前24小时可根据局部情况换药，以后每周2次更换无菌敷贴和（HP敷贴每周更换一次）肝素帽每周更换一次。 2、敷料松动或潮湿时随时更换；带纱布块的透明敷贴每两天更换一次。 3、忌用胶带直接粘在导管上。,三、敷贴更换,步骤：洗手 自下向上拆除原有敷料，操作手法应轻，切勿在去除旧敷料及胶布时误将导管拔出必要时先去除局部皮肤油脂及遗留在皮肤上的胶布印痕，检查穿刺点有无红肿、渗出 ；打开无菌换药包，戴好无菌手套 ；用酒精清洁皮肤三次，直径达15cm；碘伏消毒三次 ，充分待干，贴好新的贴膜，标注更换敷料的时间；记录 。,四、试通畅,导管穿刺期间回抽血液；判断导管是否在血管内；可帮助你判断导管尖端位置 通过回血判断导管是否通畅是必须的! 每日更换输液装置，保持导管通畅,每次输液完毕，用碘伏消毒肝素帽，用肝素稀释液脉冲式封管 .,冲管,1、维持通畅 冲管能够减少因血液，糖和其他有利于微生物生长的物质；避免药物间反应、配伍禁忌，药物沉积造成堵管；给药和输液前，如果遇到阻力或者抽吸无回血，护士应进一步确认导管的通畅性。不应强行冲洗导管。给药和输液前，护士应抽回血以确认导管是否通畅。 2、冲管的时机 导管置入后；用药后, 输注输注血液或血制品以及输注TPN；两种药物之间；输注速度减慢；抽血前后；治疗间歇期 。,封管：,等渗盐水(限外周留置针、厂家推荐的导管)；稀释肝素溶液每毫升含肝素10-100单位（成人），用量2-3ml。最新推荐10单位/毫升的封管液适用所有中心静脉导管! 封管： 等渗盐水(限外周留置针、厂家推荐的导管)；稀释肝素溶液每毫升含肝素10-100单位（成人），用量2-3ml。最新推荐10单位/毫升的封管液适用所有中心静脉导管! 正压封管 方法 1.推封管液至剩余0.5ml，边推边退 2.夹输液夹：一手持小夹子，一手快速将延长管（拿捏输液接头一端）推至输液夹底部。 注射接头/接口的维护 常用消毒液 酒精、洗必泰/酒精 ；酒精 擦拭时间 ： 15秒,五、约束,规范约束制度，使用要知情同意，有医嘱下使用，对烦躁不安的病人要使用约束带，防止脱管或病人自己拔管，规范护理操作：在翻身、医生治疗及床边摄片时等操作时，妥善固定导管，并提醒相关操作人员注意静脉导管的移位，避免意外拔管。搬运过程中由熟悉情况的护士执行操作。,六、镇静,预防脱管，特别是重病人，ICU病人，极度烦躁患者要按医嘱使用镇静剂并加强看护。,七、陪护（家属或者保姆）的宣教健康教育：,告知中心静脉导管的必要性，重要性。要求陪客配合观察导管的固定是否妥善，并保持局部皮肤的清洁干燥。在日常活动时如：如厕，洗脸等，防止导管的牵拉导致意外拔管。告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。,八、堵管再通溶栓治疗；,1、不全堵塞患者直接注入溶栓药物5000U/mL脲激酶，注入1mL，保留20min，回抽后，立即用20mL以上生理盐水脉冲冲管； 2、完全堵塞患者使用负压技术溶栓，取出肝素帽，换上预冲好的三通，三通一直臂接导管，另一直臂接配好的脲激酶溶液（5000U/mL),侧壁接空注射器（20mL)先使导管与侧壁通， 回抽注射器活塞，然后迅速将三通打成两直臂通，导管内的负压会使脲激酶溶液进入导管内约0.5mL，保留20min，20min后回抽若不通，可以重复几个循环； 3、如果仍然不能溶解堵塞物，可行放射造影检查，以便排除导管易位、导管损伤、导管外的血管有堵塞（血栓形成）。,九、培养,置管期间注意观察全身情况 ,若患者出现高热、寒战及穿刺点炎症等表现，应立即拔除导管并做导管血培养及外周血培养。,十、意外脱管的处理、上报途径,1、报告：发生护理事件时，当班护士应立即汇报值班医生及护士长，护士长根据事件性质，一般要求在24小时内填写意外事件报告单上报护士长，护士长根据情况上报护理部，情节特别严重或情况紧急的立即口头上报护士长及护理部。 2、登记：各科室均应建立护理意外事件登记本，护士长及时登记事件经过、讨论分析情况及整改措施等。科室内讨论分析经过记录在册，护理部及时对事件进行分析，提出整改措施。,十、意外脱管的处理、上报途径,3、处理：一旦发生护理事件，要本着患者安全第一的原则，采取补救措施，避免或减轻对患者的损害或将损害减到最低，并指定熟悉全面情况的专人负责与家属做好思想工作。对发生护理事件有关的护理用物，原始资料必须严密保管，不得丢失、涂改、伪造、销毁。对有意隐瞒，不按规定上报的，事后经他人发现，须按情节轻重给与严肃处理。 4、讨论：组织全科室讨论。汇报事情经过，科内共同分析原因，提出针对性的整改措施，并做好相关记录。护理部在护理安全委员会上组织质量管理委员会成员进行讨论、分析，提出有效的防范措施。,PICC导管留置期并发症,1 静脉血栓形成 锁骨下静脉及属支血栓形成可发生于长期肠外营养支持时，常继发于异位导管所致的静脉血栓或血栓性静脉炎。这一并发症常需由导管注入造影剂后方可明确诊断。一旦诊断明确，即应拔除导管，并进行溶栓治疗。此外，静脉血栓形成与导管的材料组成有关，近年来应用的硅橡胶导管可明显降低静脉血栓形成的发生率。持续或间断滴入低剂量肝素，对预防静脉血栓形成的作用尚不肯定。,2 空气栓塞,除插管时可发生空气栓塞外，在输液过程中，由于液体滴空，输液管接头脱落未及时发现，也可造成空气栓塞。因此一定要每日检查所有输液管道的连接是否牢固，并避免液体滴空。在应用缺乏气泡自动报警装置的输液泵时更应注意，如有条件最好使用输液管终端具有阻挡空气通过的输液滤器，这样即使少量气泡也不致通过滤器进入静脉。另外，在导管拔除同时，空气偶可经皮肤静脉隧道进入静脉，故拔管后，应按压加揉擦进皮点至少20min，然后严密包扎24h。,3 导管漂移或脱出,主要是 由于导管固定不妥、肢体活动过度和外力的牵拉。预防的重点在于妥善固定导管，留在体外的导管应呈“s”形或弧形固定，以利于导管受外力牵拉时有一定的余地。同时在更换敷料时应注意向心端揭开敷料。再者置管时要做好记录，每次更换敷料时注意观察导管的刻度，判断导管有无滑脱。此外还应重点加强宣教，指导病人置管侧 肢体勿负重和过度活动.,4 折管,多由于导管质量差，病人躁动厉害，导致导管折断，多在导管根部折断。因此劣质导管一律不用，要妥善固定好导管，且针体应留在皮肤外23cm，并用胶布加固。股静脉穿刺最易发生 ！,5 导管阻塞,防止导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释肝素液封管，可防止导管阻塞情况发生。疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。特别在股静脉穿刺最易发生 ！,6 导管败血症,导管败血症是指接受胃肠外营养或液体治疗的患者出现临床败血症， 而全身各组织器官又未能发现明确的感染源，且败血症的症状和体征,在拔除中心静脉导管后得以控制或缓解。导管头端培养血培养阳性可作为诊断的依据。,温州市中医院 赖美丽,谢谢大家,