,脑出血的护理查房,脑出血,概 念,脑出血(ICH)是指原发性非外伤性脑实质内出血发病率每年6080/10万,约占全部脑卒中的20%30%急性期病死率为30%40%,病因和发病机制,长期高血压可使脑细小动脉发生玻璃样变性,纤维素样坏死,在此基础上血压骤然升高时易导致血管破裂出血,发病机制,病 理,70脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。出血血肿颅内容积 脑疝脑干死亡脑组织水肿颅内压,临床表现,一般表现,1,好发年龄为5070岁,男性稍多于女性,冬春两季发病率较高,多在情绪激动或活动中突然发病,病情于数分钟至数小时达到高峰.,2,取决于出血量和出血部位. (1)基底节区出血 (2)脑叶出血 (3)脑干出血 (4)小脑出血 (5)脑室出血,局限性定位表现,临床表现基底节区出血,常有病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲。 可出现双眼球同向凝视不能，优势半球受累可有失语。,临床表现,一般表现,1,好发年龄为5070岁,男性稍多于女性,冬春两季发病率较高,多在情绪激动或活动中突然发病,病情于数分钟至数小时达到高峰.,2,取决于出血量和出血部位. (1)基底节区出血 (2)脑叶出血 (3)脑干出血 (4)小脑出血 (5)脑室出血,局限性定位表现,临床表现脑叶出血,约占5%10%，可有偏瘫、尿便障碍、失语、精神症状、视野缺损等。,临床表现,一般表现,1,好发年龄为5070岁,男性稍多于女性,冬春两季发病率较高,多在情绪激动或活动中突然发病,病情于数分钟至数小时达到高峰.,2,取决于出血量和出血部位. (1)基底节区出血 (2)脑叶出血 (3)脑干出血 (4)小脑出血 (5)脑室出血,局限性定位表现,临床表现脑干出血,轻者可无意识障碍，表现为交叉性瘫痪和共济失调性偏瘫。重者迅速出现昏迷、双侧针尖样瞳孔、 呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热、呼吸 障碍、四肢瘫痪等。,临床表现,一般表现,1,好发年龄为5070岁,男性稍多于女性,冬春两季发病率较高,多在情绪激动或活动中突然发病,病情于数分钟至数小时达到高峰.,2,取决于出血量和出血部位. (1)基底节区出血 (2)脑叶出血 (3)脑干出血 (4)小脑出血 (5)脑室出血,局限性定位表现,临床表现小脑出血,轻者主要表现为小脑受损症状，如患侧共 济失调、眼震等，多无瘫痪。重者病情迅速进展，发病时或病后1224H内出现昏迷及脑干受压征象，双侧瞳孔缩小至针尖样、呼吸不规则等。,临床表现,一般表现,1,好发年龄为5070岁,男性稍多于女性,冬春两季发病率较高,多在情绪激动或活动中突然发病,病情于数分钟至数小时达到高峰.,2,取决于出血量和出血部位. (1)基底节区出血 (2)脑叶出血 (3)脑干出血 (4)小脑出血 (5)脑室出血,局限性定位表现,临床表现脑室出血,常有头痛、呕吐，严重者出现意识障碍如深昏迷、脑膜刺激征、针尖样瞳孔、四肢瘫痪、去脑强直发作、高热及生命体征不稳定等。,辅助检查,CT检查：诊断ICH首选检查，为高密度灶。MRI和MRA：对发现结构异常，明确脑出血的病因很有帮助。脑脊液：一般不进行，用于排除颅内感染和SAH。DSA：一般不需要，用于排除血管畸形、血管炎等。其他：血常规、血液生化、凝血功能、心电图等。,治 疗,病史汇报,基本信息：患者男性，66岁，汉族，已婚。于2015.1.13 15:00入院。 主诉： 突发右侧肢体无力伴言语不清1天（代诉） 诊断： 脑出血（出血量约30ml) 生命体征：T：36.1，P：78次/分，R：18次/分，BP： 170/90mmHg. 评分： 压疮风险13分，坠床/跌倒风险45分，导管脱落 风险5分，自理能力评分10分。,病史汇报,患者12日晚7时吃饭时突发右侧肢体无力，当时未被发现。13日晨被发现躺倒在地，呼之不应，不能行走，病和中有头痛，无发热，无恶心呕吐等，小便失禁。,现病史,病情动态,1月13日:医嘱予病危，吸氧，心电监护，保留导尿。予脱水 降颅压、护胃、催醒、营养等支持对症治疗。 1月15日：体温37.7 ，医嘱加用抗生素、溴己新。便秘，加用乳果糖软化大便。 1月20日:复查CT，血液有所吸收，医嘱予停病危改病重。病程中多次有头痛、烦躁，予安定、氯硝安定镇静，予曲马多、双氯芬酸利多卡因止痛，尼莫地平防止脑血管痉挛。,病情动态（1月13日）,病情动态（1月20日）,根据以上病情提出以下护理问题和护理诊断,一、再出血与脑疝的危险：与脑出血量大，脑水肿有关； 二、头痛：与脑出血有关； 三、体温过高：与支气管炎、留置尿管等有关； 四、排便形态紊乱：与长期卧床及神经功能紊乱有关； 五、意识障碍：与脑出血所致神经功能损伤有关； 六、营养失调：低于机体需要量，与应用脱水剂及进食过少有关； 七、皮肤完整性受损的危险：与活动障碍及长期卧床有关；,根据以上病情提出以下护理问题和护理诊断,八、沟通障碍：与脑出血所致运动性失语有关； 九、焦虑：与不适及担心疾病预后有关； 十、自理能力缺陷：与肌力下降、躯体活动障碍有关； 十一、知识缺乏：缺乏疾病、功能锻炼、用药等相关知识； 十二、有受伤的危险：与肌力下降、留置尿管、意识不清有关； 十三、潜在并发症:消化性溃疡、电解质紊乱、肝肾功能损害：与应激反应及应用脱水剂有关；,一、再出血与脑疝的危险,1.绝对卧床休息，适当抬高床头，减少头部活动，减少不必要的搬动； 2.遵医嘱按时按量应用脱水剂； 3.遵医嘱应用厄贝沙坦控制血压，加强监测； 4.讲解疾病诱因，避免一切用力因素； 5.予心电监护，密切监测患者神志、生命体征的变化。评价：未发生再出血与脑疝。,二、头痛,1.遵医嘱及时应用曲马多、双氯芬酸利多卡因镇痛； 2.遵医嘱予尼莫地平防止因脑血管痉挛引起的头痛； 3.保持病区安静，避免不必要的刺激； 4.予心理护理，稳定情绪。评价：仍有头痛现象，夜晚加剧。,三、体温过高,1.遵医嘱应用美洛西林-舒巴坦钠消炎，予溴己新化痰； 2.低热时予物理降温，嘱多饮水，减少盖被； 3.加强皮肤护理，及时更换污染的衣物、床单位； 4.加强会阴护理，防止泌尿系统感染； 5.减少探视，防止交叉感染。评价：体温在1月19日恢复正常。,四、排便形态紊乱,1.尿失禁予保留导尿，定时夹闭尿管，训练膀胱功能； 2.嘱进食富含膳食纤维的食物，利于排便；多喂水、蜂蜜等以软化大便； 3.遵医嘱予乳果糖15mlTID口服，观察有无腹泻等并发症； 4.顺时针按摩腹部。评价：1月23日排便一次，有所好转。,五、意识障碍,1.遵医嘱应用醒脑静帮助催醒； 2.专人看护，保障病人安全； 3.保持环境安全安静，减少刺激；评价：1月19日神志转清。,六、营养失调,1.遵医嘱应用氨基酸，维生素等静脉补充营养； 2.指导病人进食高蛋白高维生素高营养饮食； 3.意识模糊时指导进食半流质饮食，适当抬当床头，防止误吸； 4.加强心理护理，促进食欲。评价：体温在1月19日神志转清，可正常进食，未再复查营养状况。,七、皮肤完整性受损的危险,1.建立翻身卡，Q2H翻身； 2.保持床单位干净、平整，防止皮肤受摩擦； 3.避免各种管道，心电电线等磨损皮肤； 4.使用完整的便器，避免拖、拉、拽； 5.温水擦浴，禁用刺激性洗涤用品； 6.加强营养，增加机体抵抗力 7.班班交接皮肤情况，皮肤动态评估。评价：未发生压疮。,八、沟通障碍,1.指导使用肢体语言表达感受； 2.利用口型及声音进行训练，从单音节开始逐步训练； 3.训练有关的发音肌肉，练习舌及口腔肌肉的协调运动； 4.指导进行书写训练，利用书写进行沟通。评价：现能简单发音，仍有沟通障碍。,