霍乱 （ cholera ）,天津市传染病医院 感染科 刘亚敏,概述,致病性霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病，甲类传染病, 发病机制：霍乱肠毒素引起的分泌性腹泻 典型病例临床表现：起病急骤 ，剧烈腹泻、呕吐、脱水、肌肉痉挛、循环衰竭伴严重电解质紊乱与酸碱失衡，甚至急性肾功能衰竭 轻重不一，轻症多见，带菌者较多，重症患者病死率极高。其发病急、传播快、波及范围广、能引起大流行，为国际检疫传染病之一。,概述,病原学,霍乱弧菌长1-3m，宽0.30.6m，如逗点状，革兰染色阴性，无芽孢，无夹膜，菌体末端有一根鞭毛，为菌体的45倍。运动极为活波。 培养需氧，耐碱不耐酸，在pH 8.89.0的碱性蛋白胨水表层大量繁殖并形成菌膜。 霍乱弧菌有菌体抗原O和鞭毛抗原H。H抗原相同、生化性状类似而O抗原不同的所有弧菌，统称为霍乱弧菌。根据O抗原的不同，分为200个以上的血清群。最主要致病菌为O1群和O139群。 01群霍乱弧菌含有共同的特异性抗原A和不同的特异性抗原B和C，据此将其分为三型，即稻叶型，含抗原A、C；小川型，含抗原A、B；彦岛型，含抗原A、B和C。,病原学,古典生物型 小川型O1群 稻叶型埃尔托生物型 彦岛型霍乱弧菌 霍乱病原菌O139群（Bengal）非O1群O2-O155群 腹泻病原菌,病原学,霍乱弧菌的生存能力 一般在未经处理的河水、塘水、井水、海水中可存活1-3周，在蔬菜、水果上存活1周左右。 对热、干燥、直射日光都很敏感，加热1001-2分钟可杀死，但对低温和碱耐受力强。对酸及一般消毒剂均甚敏感。 0139群霍乱弧菌在水中的生存能力比埃尔托生物型强,病原学,霍乱毒素 型毒素：为内毒素，耐热，系脂多糖。 型毒素：为外毒素，即霍乱肠毒素。不耐热（56，30分钟可灭活）及酸。霍乱肠毒素是使机体水和电解质从肠腺大量分泌，形成霍乱腹泻症状的重要物质。 型毒素：耐热，可从菌细胞扩散出来，容易透析，在发病作用上的意义不大。,霍乱孤菌,胃,小肠,霍乱毒素,肠液过度分泌,水电解质积聚,剧烈泻吐,脱水,恢复,吐泻期,脱水期,恢复期,循环衰竭,代谢性酸中毒,低钾综合征,急性肾功能衰竭,发病机理,病理,大量吐泻引起水和电解质严重丢失是本病的主要病理生理改变。 重症患者每日大便排出量可达18000ml，临床上呈现重度脱水、低血容量休克、低钾和代谢性酸中毒，并进而造成急性肾功能衰竭。本病病理改变不显著，主要为严重脱水现象。,流行病学,传染源：病人和带菌者。轻型及带菌者为更重要的传染源。病人在病期中可连续排菌514d，中、重型病人排菌量大，是重要的传染源带菌者包括潜伏期、恢复期、慢性带菌及健康带菌者。传播途径：胃肠道传染病，粪-口途径传播可经水、食物、苍蝇以及日常生活接触而传播。水型传播是最重要的途径。食物传播的作用仅次于水。,流行病学,易感人群：人群普遍易感。隐性感染多，而显性感染较少。病后可产生一定免疫力，产生抗菌抗体和抗毒素抗体, 维持时间短，可再次感染近年来流动人口在某些地区是主要发病人群。,流行病学,影响流行的因素：自然因素：如洪涝灾害。社会因素：如风俗习惯、卫生水平、公共卫生设施是否完善、卫生机构是否健全、疫情报告是否及时。流行形式： 暴发型与慢性迁延散发型两种形式并存扩散： 近程传播与远程传播,流行病学,中国流行情况 1.1820年霍乱传入我国 2.我国自19241948年期间，几乎每年均有霍乱发生，有些年份报告病人数达数万至10余万，病死率也常达30以上。 3.1949年后，我国未再出现古典型霍乱。 4.1961年起在局部地区流行埃尔托型霍乱,流行病学,埃尔托霍乱在我国的流行 1.埃尔托型霍乱弧菌在我国首先发现于1961年6、7月的广东阳江。 2.高守一院士证实其为埃尔托型霍乱，这也是埃尔托霍乱从发源地传出引起流行以来世界上的最早证实。 3.此后，埃尔托型霍乱在我国由南而北，由东而西逐渐播散，流行时起时伏，至今尚无停息的迹像，其间先后发生过3次较大流行。,流行病学,O139霍乱在我国的流行 1.1993年5月我国新疆南部的柯坪县出现O139霍乱暴发，发病以青壮年为主，显示人群对这种新菌型缺乏免疫力。至9月15日两个地区的5个县共报告200例病人，4例死亡，检出带菌者225例。新疆这次O139霍乱流行地区较为局限。在霍乱的流行季节仍以埃尔托霍乱为主。 2.其后在其他一些地区也报告发生O139霍乱病例。 3.从疫区及东南亚一些国家进口的海(水)产品，如甲鱼、牛蛙、鱼、虾等曾查出O139霍乱弧菌。,流行病学,我国近年来霍乱流行的主要特点 发病早，来势猛 病例分布范围广，暴发后有沿交通要道和水系蔓延的趋势 发病人数多，带菌者多，病死率高； 疫情持续时间长，出现二代甚至三代病例 传播途径以食物型为主，水源型次之 流动人口占有相当比例 部分地区检出耐药菌株增加 灾区过水、江河湖海等外环境以及水产品等污染严重，人群易感性增加为本病的发生创造了适宜条件,临床表现,霍乱的临床分期潜伏期前驱期 泻吐期 脱水虚脱期 反应期及恢复期,绝大多数为l2d，可短至数小时或长达56d。,大多数病例起病急，无明显前驱 期，仅少数患者起病较缓，于发 病前12d可有头昏、疲倦、腹胀和轻度腹泻等前驱症状。,临床表现,霍乱的临床分期潜伏期前驱期 泻吐期 脱水虚脱期 反应期及恢复期,1.无痛性剧烈腹泻，无里急后重。 先泻后吐、便后有轻松感 2.典型大便呈米泔水样、洗肉水样 3.呕吐为喷射性、连续性，水样 4.无发热。O139血清型可有发热、腹痛。,临床表现,霍乱的临床分期潜伏期前驱期 泻吐期 脱水虚脱期 反应期及恢复期,1.脱水：轻、中、重度（霍乱面容） 2.肌肉痉挛 3.电解质紊乱：等渗性脱水低钠肌痉挛低钾心律紊乱 4.代谢性酸中毒、尿毒症 5.循环衰竭,患者脱水纠正后，症状消失逐渐恢复正常 发热反应：残存于肠腔的毒素被吸收体温约38-39，持续1-3天自行消退。 整个病程平均3-7天，也有长达10余天。,临床表现,临床分型 轻型 中型 重型 干性霍乱,暴发型或称中毒型 起病急骤，尚未出现腹泻和呕吐症状，患者即迅速出现中毒性休克而死亡。,霍乱的并发症,急性肾功能衰竭 急性肺水肿 低钾综合症及酸中毒 急性心力衰竭,实验室检查,霍乱确诊有赖于实验室检查血常规和生化检查尿常规粪便检查细菌学检查：血清免疫学检查,实验室检查,血常规：液浓缩。白细胞增高达1510/L4010/L甚至更高，中性粒细胞亦可增高；红细胞可增多达610/L。尿常规：可有尿蛋白、红、白细胞及管型。粪便检查：大便稀水样，无脓血，可见少许红细胞或白细胞。,实验室检查,细菌学检查： （）大便悬滴动力、制动试验；此法可作初筛诊断 （）涂片染色：霍乱弧菌呈革兰阴性且呈鱼网状排列。 （3）细菌培养：细菌培养是最主要的确诊手段 血清学检查：抗菌抗体和抗毒抗体检查 分子生物学技术：PCR法可检出病原菌,诊断,确定诊断标准 符合下列三项中一项者可诊断： 凡有吐泻症状，粪培养有霍乱菌生长者 流行区人群，有典型症状，粪培养无霍乱菌生长，血清抗体效价4倍增长； 虽无症状但粪便培养阳性，且在粪检前后各5d内，有腹泻症状及密切接触史。,诊断,疑似诊断标准符合两项之一者： 有典型症状的首发病例，病原学检查未确定； 流行期间有明确接触史，发生泻吐症状不能用其他原因解释者。 疑似病人隔离、消毒，每日行粪便培养，连续2次阴性,可做否定诊断，订正报告,鉴别诊断,其它弧菌性感染 大肠杆菌肠炎 沙门菌肠炎 病毒性肠炎 急性菌痢,治 疗,治疗原则 1.严格隔离：按甲类传染病严密隔离，病人症状消失后，隔日粪便培养一次，连续三次阴性者可解除隔离 2.补液治疗：是关键，包括静脉和口服补液 3.抗菌治疗及抑制肠黏膜分泌：为辅助治疗 4.对症治疗 5.中医辨证治疗,治 疗,补液治疗原则：损失多少，补充多少；损失什么，补充什么。 静脉补液： 步骤：先盐后糖，先快后慢; 纠酸补钙， 见尿补钾。 内容： 541液（每升含氯化钠5克，碳酸氢钠4克，氯化钾1克)2：1液，林格乳酸钠溶液，腹泻治疗液等液量：根据失水程度。头24h用量： 轻型 30004000 120150 6080中型 40008000 150200 80100重型 800012000 200250 100120,治 疗,补液治疗静脉补液： 速度：纠正休克期：4080mL/min维持血压期：2030mL/min纠正脱水期： 510mL/min维持输液期： 35mL/min最初2小时内快速输入2000-4000ml液体（1ml/kg/min),治 疗,补液治疗口服补液：原理：肠道对葡萄糖的吸收不受损带动水的吸收带动电解质吸收,配方： 葡萄糖20g，氯化钠3.5g碳酸氢钠2.5g，氯化钾1.5g溶于1000mL可饮用水内，最初6小时成人750ml/h,轻中型病人以及静脉补液纠正休克情况改善的重 型霍乱患者可采用。,治 疗,抗菌治疗：为辅助治疗 减少腹泻，缩短吐泻期及排菌期.疗程为天.多西环素：200mg 次日；四环素：2.0日 分四次口服；环丙沙星：0.5g 次日；诺氟沙星：0.g 次日,治 疗,对症治疗 肾上腺皮质激素及血管活性药物 急性肺水肿及心力衰竭：暂停输液，镇静、强心、利尿 低钾血症：静滴氯化钾 急性肾功能衰竭：纠正酸中毒和电解质紊乱，透析治疗,霍乱的出院标准,1.患者入院后，大便细菌培养每日1次，停药后连续2次阴性时（如无粪便，可肛拭子采便）可以出院。2.患者症状消失，如无大便培养条件，自发病之日起，住院隔离已逾7d，可以出院。3.慢性带菌者，大便培养连续7d阴性，胆汁培养每周1次，连续两次阴性者可解除隔离，但尚需进行流行病学观察。,预防控制,做好监测工作：1.建立肠道门诊，监测腹泻病人；2.重点人群、外环境、食品的监测 控制传染源 病人和疑似病人的隔离治疗；密切接触者的医学观察 切断传播途径 “三管一灭” 保护易感人群 疫苗接种和预防性服药,预后,临床类型、治疗及时合理与预后密切相关老人、幼儿、孕妇、有并发症者预后较差死亡主要原因是循环衰竭和急性肾衰,