1,2,奥施康定临床病例心得,临川区人民医院 许 鹂 权 2012-07-08,3,基本信息,姓名 许某某 性别：男性 年龄：38岁 住院号：201104418 入院诊断：直肠癌术后4年盆腔、左股骨转移1年,4,既往肿瘤治疗史,：许某某 男性 37岁 直肠根治术癌术后4年会阴部疼痛、左股骨上段疼痛1年化放疗后，会阴部疼痛、左股骨上段疼痛。入院体格检查主要阳性体征：KPS评分70分，体温、脉搏、呼吸、血压均正常。全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺腹检查均未见明显异常。左侧股骨压痛、叩击痛。既往身体健康。全身骨扫描示：左侧股骨上段核素浓聚。于2011-08-08入住我院。给予了三周期化疗后患者拒绝化疗及其他抗肿瘤治疗。左股骨上段完成放疗5000cGY。每34周唑莱膦酸钠4mg 静脉滴注。目前仍感会阴部疼痛剧烈，左股骨上段中度疼痛。,5,治疗的重要方面：除痛治疗,综合治疗：药物治疗 平衡镇痛与多模式互补镇痛 神经阻滞疗法 患者自控镇痛 PCA 物理疗法 射频微创疗法 手术疗法 电刺激疗法。 -疼痛科,6,癌痛的治疗,急性疼痛常伴有代谢，内分泌甚至免疫改变，而慢性疼痛则常伴有生理、心理、和社会功能改变是生命体征的重要指标。故1995年疼痛列为第为五大生命体征。,7,一、疼痛的评估全面的评估,*类型的评估：伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛 *形质的评估 *疼痛强度的评估 用疼痛和度010数字法可以较准确量化评估患者的疼痛程度。比较推荐。,8,药物的治疗-,部位：会阴部、左股骨上段 强度： -NRS评分：8分 性质：持续性锐痛 持续时间：持续性,9,治疗药物,镇痛药物的选择： -根据WHO三阶梯止痛原则：口服给药 按时给药 按阶梯给药 个体化给药 注意具体细节 初始剂量的确定和调整： -起始奥施康定剂量：10mgQ12h -爆发痛处理：吗啡针剂：10mg/次 -（前一24小时的吗啡针剂的剂量转换为奥施康定的剂量+口服奥施康定的剂量+药物剂量增减量）/2=第二天奥施康定每次口服剂量,10,三阶梯止痛原则-3,按阶梯给药 根据疼痛的轻、中、重度分别用1、2、3阶梯药物 要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应 强阿片类药物剂量无极限： 药效不佳时，可增加剂量而不是 增加另一个同类药物,11,不同镇痛药物之间转化比例,12,NCCN关于药物剂量增加,阿片类药物转换剂量增加时，在等量转换的基础上根据疼痛评分应增加相应剂量,13,入院后治疗过程（第一天）,治疗前VRS评分：8分 奥施康定起始剂量：10mgQ12h 爆发痛处理药物剂量：吗啡针剂10mg/次 爆发痛次数：4次 治疗后VRS评分：6分 第二天奥施康定剂量= （10mg2+10mg60.5）（1+50%） 2 =40mg/次,14,入院后治疗过程（第一天）,治疗结果： 疼痛控制不是很理想，因为奥施康定起始剂量为10mg，远不能满足镇痛的需要。,15,NCCN关于药物剂量再滴定,当爆发痛出现2次/天，应当考虑第二天进行药物剂量再滴定,16,阿片类药物剂量滴定的具体步骤如下：,1、确定初始剂量（titrate,T）： 2、增加每日剂量（increase,I）:根据需要每24小时调整一次剂量，剂量增加幅度开始可为前次剂量的50%100%，以后改为25% 33%。 3、处理突破性疼痛（manage,M）:此时应用IRMS来处理，剂量为前次用量的25% 33%。,17,阿片类药物剂量滴定的具体步骤如下：,4、提高单次用量（elevate,E）若患者镇痛效果不理想，则24小时后应提高每日用量，一般应通过增加每次给药剂量而非给药频率来实现。但由于代谢差异，约10%患者需要增加给药频率。,18,阿片类药物剂量滴定的具体步骤如下：,根据以上所谓的TIME原则，我们调整剂量应遵从循序渐进的原则，只要其镇痛作用大于副作用，药物剂量就可以没有极限。另外，也可根据疼痛缓解程度增加剂量：若治疗后疼痛程度7，则增加剂量50%100%；若治疗后疼痛程度5 6，增加剂量25%50%；若治疗后疼痛程度4，则增加剂量。,19,入院后治疗过程（第三天）,治疗 开始时给予 对乙酰氨基酚250mg tid 与奥施康定合用 治疗过程中疼痛控制不理想、患者睡眠不佳，加用盐酸多塞平8.33mg TID 。,20,入院后治疗过程（第七天）,治疗结果： 疼痛控制良好，患者睡眠尚要。没在出现爆发痛。,21,入院后治疗过程总结,22,治疗体会,第一天癌痛治疗因为起始剂量按照一般的用量10mg/次，疼痛控制不理想。以后应当根据疼痛的性质和程度更合理地选择奥施康定的起始剂量。 奥施康定由于其独特的ACROCONTIN控释技术，38%快速释放，62%持续释放。服药后1小时内迅速起效。即释-46分钟起效，控释-12小时持续强效，双相控释制剂：集即释、控释优势于一身，部分省略了NCCN指南维持治疗原则中的即释和控释转换的环节，止痛快捷方便，中途不用换药。 奥施康定相比于其它镇痛药物镇痛效果更强，持续时间更长。能够更好地缓解患者疼痛，改善患者睡眠和提高生活质量 按照NCCN指南和WHO治疗癌痛能够收到理想的疼痛控制效果。,23,24,治疗体会,从二阶梯开始用药，治疗中、重度疼痛无需换药 . 处理阿片类药物副作用的经验如果在使用阿片类药物的初期就积极控制药物不良反应，可以获得最好的止痛效果。大多数接受阿片药物的患者，特别是从未服用过该药的患者会产生副作用，服用本药的副作用通常是暂时的，但可能需要评价和处理，如便秘等副作用是可预测的，可以采用主动预防措施，服用缓泻剂和/或润肠药，患者通常不会形成长时间的便秘。,25,治疗体会,多瑞吉 达宁(萘磺酸右丙氧芬和对乙酰氨基酚复合片制)剂 :据了解，右丙氧芬的安全性，尤其是过量使用的安全性一直受到各国药品监督管理部门的关注。英国最早注意到右丙氧芬的安全性问题，尤其是药品过量使用的风险，并于2005年1月宣布将此药品逐步撤出市场。美国食品药品监督管理局（FDA）也于2010年11月做出了右丙氧芬撤市的决定。,26,治疗体会,对阿片剂量的增加不应该有所保留，当然也要配合其他药物辅助止痛。易形成神经病理性疼痛。形成恶性循环。最新的研究显示，疼痛可以缩短患者的生存时间。,27,国家食品药品监管局要求，自2011年7月31日，药品生产、经营、使用单位应停止生产、销售和使用含右丙氧芬的药品制剂，并收回已上市药品。药品生产企业应制定撤市工作实施方案，积极协助医生和患者减量停药，采取适宜的替代治疗措施，应加强撤药期间的不良反应监测，并保证在撤药完成前医生和患者可以获得含右丙氧芬的药品制剂。,28,非甾体类抗炎药及对乙酰氨基酚的滥用人数时显高于阿片类药物 。引起的不良反应事件也很多。 曲马多的止痛效力有限。 PCA,29,武汉同济医院肿瘤科的于世英医生曾经在美国医院疼痛治疗机构学习过，对于奥施康定非常熟悉，回国以后也比较关注这个药物的发展情况，曾在国内刊物上发表过呼吁引进该种药物的论文。她告诉记者，这个药物迄今还没有在国内上市，但是已经在注册当中，国内只有北京某所医院在肿瘤治疗过程中试验该药物。-2004年,30,武汉同济医院的于世英是积极倡导奥施康定进入中国的。关于奥施康定，她明确表示，这是一种很好的止痛药，我们应该促成该种药品进入国内医院，她说根据她掌握的资料，奥施康定如果能够在医生处方下，按照剂量使用不会发生杀人事故。她表示，美国麻醉品管理过于松懈，一些麻醉品可以用复合剂形式，不需要特别处方就流通到市场上。另外，和国内不同，美国只有个州规定，麻醉药品需要特别处方。由于容易获得，奥施康定被当作毒品替代品在一些瘾君子手上使用。她尤其强调，媒体在宣传的时候不要过度渲染止痛药的危害性，像吗啡等药物肯定是毒品，但是在我们国家，对于麻醉品的使用限制应该放宽一些，而不是更紧。,31,Thank you for attention!,