干扰素诱发严重血小板减少的临床特点及产生机制李丽 闾军 韩大康首都医科大学附属北京佑安医院 前言重组人干扰素是慢性乙型、丙型病毒性肝炎抗病毒治疗的有效药物，多数患者对干扰素的应用具有良好的耐受性，然而干扰素的不良反应不容忽视，血小板减少是其中之一。干扰素所致血小板减少通常程度较轻（下降幅度 10%50%） ，然而少数患者却可发生严重的血小板减少，甚至危及生命，不得不中止治疗。为提高对干扰素导致的血小板减少的认识，本文复习了国内外相关文献，对干扰素导致的血小板减少症的发病机制及临床诊疗情况进行了总结。根据发病机制不同，干扰素诱发的血小板减少主要分为三类：1、一过性骨髓抑制；2、自身免疫性血小板减少性紫癜；3、血栓性血小板减少性紫癜。一、一过性骨髓抑制干扰素所致骨髓抑制被认为是血小板下降的主要机制。1987 年 Ganser A 等研究了重组人干扰素 （rIFN-）对人骨髓来源的巨核细胞多能干细胞的影响，结果表明，rIFN- 可显著抑制巨核细胞的生成，这种抑制作用是通过直接抑制定向造血干细胞实现的 1。Peck-Radosavljevic et al. 研究了干扰素治疗慢性丙型肝炎对骨髓抑制的影响 2，结果表明单次高剂量的 IFNNF-2b（10MU ）可导致全血细胞快速可逆的下降，持续应用标准剂量干扰素（INFIFN-2b，5MU/d）或聚乙二醇干扰素（PEG-INFIFN-2a，180g/wk） ，则血细胞进一步下降，但 4 周后基本稳定下来。干扰素的骨髓抑制作用表现为真性血小板池的减少，而非破坏过多，血小板生成素产生相对不足是原因之一。最近的一项研究表明 3，INFIFN 治疗后血小板显著下降，但对巨核细胞的数量没有影响，没有抑制巨核细胞的核内有丝分裂，而是抑制了其胞浆成熟及血小板的产生，可能的机制为抑制了调节巨核细胞成熟的转录因子的表达。骨髓抑制所致的血小板下降，通常程度较轻并且可逆。然而，少数情况下，也可导致严重的血小板下降 4，甚至出现血小板减少性紫癜，严重的可能危及生命。二、自身免疫性血小板减少性紫癜（autoimmune thrombocytopenic purpura，AITP）与干扰素应用相关的严重血小板减少少见，文献中多为个案报道，多数为自身免疫性血小板减少性紫癜多数为 AITP。自身免疫性血小板减少性紫癜的发生机制主要包括两方面 AITP 的发生机制主要包括两方面 ，一是由于血小板抗体的出现，导致抗原抗体反应，血小板在单核巨噬细胞系统内破坏过多 5；另一方面，骨髓活检虽可见巨核细胞增生，但巨核细胞小，不成熟；血小板生成素合成不足，导致有效血小板产生减少 6。我们从 Medline 搜索到与干扰素治疗病毒性肝炎相关、资料较为完整的自身免疫性血小板减少性紫癜病例报告资料较为完整的 AITP 病例报告 19 例，全部发生在 IFN 治疗的丙肝患者。患者平均年龄 4214 岁，性别无显著差异，女性 9 例，男性 10 例。3 例进行了病毒基因型检测，其中 1b 型 7、3a 型 8、3 型9、4 型 10 各 1 例；应用 IFN 的有 10 例，Peg-IFN 9 例，其中联用利巴韦林的有5 例。自身免疫性血小板减少性紫癜发生于应用 AITP 发生于应用 IFN 治疗时间为 4 周至 4 年，有 1 例为停药 6 月后出现血小板减少性紫癜 11；症状表现为紫癜、淤斑、牙龈出血、鼻衄等，但均未出现内脏出血；血小板显著下降，最低达 1.1109/L12；血小板减少与 HCVRNA 是否转阴无关。同时出现 EVANS 综合征 1 例 6，节段性肾小球肾炎 1 例 7；血清血小板抗体阳性 11 例；治疗前自身免疫抗体阳性者 1 例 13，伴非活动性红斑狼疮 1 例 14。骨髓穿刺结果表现为增生性骨髓像，巨核细胞数量较多，但也有病例裸核多，周围血小板少 15。治疗方面，2 例单纯停药及输血小板效果欠佳 11,16，所有病例应用免疫球蛋白及免疫抑制剂可使血小板迅速恢复。免疫抑制剂以激素应用为多，一般在 2 至 3 月内逐渐减量并停用。有患者应用达那唑或骁悉也取得了较好的疗效 17。多数患者治疗后血小板抗体转阴，而有些患者则持续存在。这些患者诊断的主要依据：1）除干扰素或干扰素与利巴韦林外无其他药物应用史；2）血小板减少与肝病严重程度不成比例；3）骨髓活检见巨核细胞增生，血小板抗体或相关抗体阳性；4）无其他活动性自身免疫性疾病并存；5）应用免疫抑制剂治疗有效。干扰素诱发自身免疫性血小板减少性紫癜的机制之一可能与丙型肝炎病毒感染有关干扰素诱发 ATIP 的机制之一可能与丙型肝炎病毒感染有关 。丙肝病毒可诱导各种免疫调节异常而引发多种肝外自身免疫现象，其中自身免疫性血小板减少性紫癜是慢性丙肝患者的肝外表现之一其中 AITP 是慢性丙肝患者的肝外表现之一。 368 例慢性丙肝患者中有 151 例(41.0%) 出现血小板减少( 15 x l04/ul)，88.1%的患者出现血小板相关的免疫球蛋白 IgG 升高，而在慢性乙型肝炎中这一比例为 47.1%，抗体的滴度也显著高于慢乙肝，其滴度与血小板计数呈显著负相关，与肝组织病理严重程度呈正相关 18。Nakajima et al 报道了8 例合并 ITP 的丙肝患者，2 例女性，6 例男性，HCV 基因型为 1b 或 HCV 抗体血清型为 1 型，其中有 2 例为应用 IFN 治疗后出现，骨髓穿刺表现为巨核细胞增生，6 例可见出血倾向，全部病例未发现脾肿大 19。另一报道中，3440 例慢丙肝患者中发现 7 例 HCV 相关 ITP，其中 5 例肝硬化，2 例活动性肝炎，病毒的慢性感染可能针对血小板产生明显的免疫作用，致使某些患者出现抗血小板抗体，出现免疫性血小板减少；轻度或中度不足以引起血小板减少时，则可能因干扰素的应用而恶化 20。干扰素具有免疫调节作用，在自身免疫性血小板减少性紫癜的发生过程中在 AIPT 的发生过程中，干扰素可促进巨噬细胞的活化及 INF 的产生，增强 IFN 介导的吞噬作用从而恶化抗体介导的血小板减少性紫癜 21。干扰素诱导血小板减少性紫癜的另一机制可能是抑制血小板生成素的合成。体外实验表明，干扰素在蛋白合成和分泌水平抑制血小板生成素的产生，而对m-RNA 表达无影响。三、血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura ，TTP）TTP 主要有 5 个特征性表现：发热，血小板减少性紫癜，溶血性贫血，不稳定的神经系统症状及肾脏功能受损 22。TTP 发病过程中，血小板过度聚集在全身微血管内形成血小板血栓。血小板消耗性下降可导致出血，红细胞穿过血栓区破碎则产生溶血性贫血；血栓形成可导致器官功能受损；TTP 的发生频率为 1/百万，年轻女性发病频率较高，40 岁左右多见，可能的病因包括妊娠，感染性疾病，药物，自身免疫性疾病及遗传易感性，90%以上的患者未能明确病因。TTP 预后极差，而随着血浆置换疗法、抗血小板药物的应用，生存率有了很大的改善。干扰素诱导的血栓性血小板减少性紫癜极为少见，文献中检索仅有 3 例有完整资料的病毒性肝炎患者应用干扰素治疗后出现血栓性血小板减少性紫癜。1 例为 57 岁男性患者，1994 年发现肝功能异常，诊断为慢性丙型肝炎，1999年开始应用干扰素 2b 治疗。治疗的第 16 周，患者出现头痛、发热，血小板显著减少，及溶血性贫血，收入院后出现神经系统症状及肾功能损害，符合血栓性血小板减少性紫癜的诊断，给予血浆置换、于入院第三天死亡 21。另一例 62 岁男性慢性丙型肝炎患者，HCV 基因型为 1b，应用 PEG-2a治疗 48 周，停药 1 月后出现 TTP。有报道认为 TTP 与大分子量的 von Willebrand 因子多聚体密切相关。VWF 裂解酶也称为 ADAMTS13，能在VWF2 结构域的 Tyr1605 及 Met1606 之间特异裂解多聚 VWF，ADAMTS13 缺乏将使血浆中出现超大 VWF 多聚体，从而在高剪应力的情况下，导致血小板聚集及血栓形成。血清学检测表明，该患者表现为抗 ADAMTS13 抗体阳性，ADAMTS13 活性明显降低。给予积极血浆置换及激素治疗，于第 7 天血小板开始上升，症状逐渐好转。随着病情好转，ADAMTS13 活性明显升高，而ADAMTS13 抗体显著下降 22。第 3 例为 60 岁女性患者，因乏力，贫血，血小板减少收入院。10 年慢丙肝病史，基因型为 1b，伴有桥本氏甲状腺炎 Hashimoto thyroiditis，冷球蛋白血症，糖尿病，psoriasis 银屑病， 5 年前进行普通 IFN 及利巴韦林治疗后出现自身免疫性溶血性贫血，激素治疗有效。由于持续的病毒血症及肝纤维化的进展，入院前 5 个月，患者开始以低剂量的 PEG-IFN2b 进行治疗，2 月后由于 AHA复发，治疗中断，应用激素后迅速缓解，入院前 2 天停用激素。入院时，HB 8.6g/L,PLT 9000/mm3,外周血可见破损红细胞，LDH 及总胆红素、直接胆红素明显升高，直接 Coombs 试验阳性，肾功能受损，BUN 在 46mg/dl。测血清ADAMTS-13 活性低， （5% ） ，抗 ADAMTS13 抗体未检出，入院后拟诊 TTP，给予每日血浆置换，及激素治疗，第 4 天出现全身抽搐，发热，昏迷，头颅 CT阴性，第 11 天急性心梗发作死亡 23。上述 3 例患者，除了丙肝及应用 IFN 外无其他诱发因素。1993 年日本即报道 1 例丙肝患者应用干扰素后出现 TTP（日文） ，干扰素治疗慢性髓细胞性白血病过程中，也有诱发 TTP 的相关报道 24。关于 TTP 的发病机制研究有如下假设，1）首先出现血管内皮细胞功能异常，而后发生血小板粘附和凝集； 2）血小板异常凝集形成血栓；或者 3）血管内皮细胞和血小板均出现异常。IFN 进入体内与 IFN 受体相结合，诱导 IFN相关的基因表达，这些物质可能会损伤血管内皮细胞。同时，IFN 通过免疫调节作用，加强巨噬细胞活化，提高内皮细胞的高反应性，诱导细胞因子释放25，如 IL-6 或提高可溶性 IL-2 受体水平，IL-6 和可溶性 IL-2 受体水平与 TTP死亡率呈正相关 21。另一方面，IFN 可能诱导抗 ADAMTS13 抗体形成，或原有的抗 ADAMTS13 抗体滴度升高 25，确切的机制尚不明确。综上所述，干扰素在抗病毒治疗过程中，可能出现严重的血小板减少性紫癜，甚至危及生命。上述病例全部在慢性丙型肝炎干扰素治疗后发生，其中以基因型为 1 型者最为常见，临床医师在诊疗实践中有必要了解这些并发症，在治疗过程中加强随访，而一旦发生则要采用正确有效的治疗手段，使患者得到及时救治。参考文献Ganser A, Carlo-Stella C, Greher J, Vlkers B, Hoelzer D et al. Effect of recombinant interferons alpha and gamma on human bone marrow-derived megakaryocytic progenitor cells. Blood. 1987; 70(4):1173-1179. PMID: 31153352 PECKRADOSAVLJEVIC M, WICHLAS M, HOMONCIKKRAML M, et al. Rapid Suppression of Hematopoiesis by Standard or Pegylated Interferon-. GASTROENTEROLOGY 2002;123:1411513 Yamane A, Nakamura T, Suzuki H, Ito M, Ohnishi Y, Ikeda Y, Miyakawa Yet al. Inter