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眼外肌麻痹的诊断,眼球运动相关结构,1、侧视中枢:-眼球协调运动皮层、脑干旁展核(脑干头端垂直注视) 2、脑干的内侧纵束(侧视中枢3、4、6N) 3、动眼、滑车、外展神经(核、周围神经) 4、眼外肌,一、眼球运动神经的 解剖和生理,眼球运动神经的解剖与生理,(一)眼球运动神经 的解剖,1.动眼神经核 位于中脑上丘水平,导水管周围 2.滑车神经核 位于中脑下丘水平,与动眼神经核的外侧核相连续 3.外展神经核 位于脑桥被盖部,动眼神经,从中脑引出在大脑后动脉和小脑上动脉之间向前行经过天幕孔在后床突外侧穿过硬脑膜入海绵窦经眶上裂进入眼眶内分为二支:上支上直肌、提上睑肌, 下支内直肌、下直肌、下斜肌、瞳孔括约肌和睫状肌,滑车神经,围绕导水管行向背侧到对侧在下丘的下缘出脑干围绕中脑的外侧方走向腹侧通过中脑和颞叶之间穿过硬脑膜进入海绵窦经眶上裂入眶内支配上斜肌,外展神经,在脑桥和延脑交界处出脑干在脑桥与颞骨岩部锥体间走行(该段行程较长)于后床突和颞骨岩部之间穿过硬脑膜入海绵窦的外侧壁前行经眶上裂而入眶内支配外直肌,动眼神经,外展神经,滑车神经,眼外肌的神经支配和功能,神经 支配肌肉 主要作用 辅助作用 动眼神经 上直肌 眼球向上 内收 内旋下直肌 眼球向下 内收 外旋内直肌 内收 无下斜肌 向上 外展 外旋 滑车神经 上斜肌 向下 外展 内旋 外展神经 外直肌 外展 无,二、眼球协同运动中枢,控制眼球侧视协同运动的神经结构1、大脑侧视中枢-额中回后部8区2、脑桥旁展核3、内侧纵束 控制眼球垂直协同运动的神经结构四叠体或其附近的核,大脑侧视中枢,大脑额中回后部为眼球随意协同运动的控制中枢 发出的纤维下行至脑干交叉至对侧,支配对侧脑干的侧视协同运动中枢,脑干外展旁核,外展神经核附近。 该中枢通过内侧纵束将支配同侧外直肌的神经核与对侧内直肌的神经核互相联系,皮层侧视中枢,(外展旁核),外展,内收,内侧纵束,位于脑干背侧近中线处。 将眼外肌的各个神经核互相联系,且接受来自前庭神经核的纤维,眼球协调运动的神经支配,中央前回8区对侧旁展核 对侧外展核 同侧内侧纵束 对侧外直肌 同侧内直肌,两眼垂直性 协同运动中枢,位于四叠体 或其附近的核 Adams figure14-2p276,眼球活动障碍的类型 和病变部位鉴别,1、核上性眼肌麻痹,为眼外肌协同运动麻痹,两眼不能同时偏向一侧,同时向上,向下;聚合或回到中央。但两眼的作用仍然是平衡的,不产生复视。病变在大脑皮层的侧视中枢或脑干的旁展核。,大脑侧视中枢病变表现,刺激性病变两眼向病灶对侧转动,破坏性病变两眼注视病灶侧(偏瘫对侧),脑桥侧视中枢病变,不能随意向病灶侧凝视,两眼注视偏瘫侧(病灶对侧) 多伴有同侧外展神经麻痹 可同时损害锥体束而发生对侧偏瘫,皮质和桥脑导致的眼球同向偏斜,8区刺激,8区破坏,注视瘫痪侧 病灶对侧,注视瘫痪对侧 病灶侧,桥脑破坏 注视瘫痪侧 病灶对侧,核上性眼肌麻痹的病因,急性额叶病变-最常见的为脑卒中凝视麻痹 深部脑病变(如丘脑出血),两眼同向垂直运动障碍,垂直注视麻痹可伴有瞳孔对光反应消失、两眼幅辏消失 (Parinaud症群)常见于松果体和四叠体肿瘤垂直性协同运动麻痹时玩偶眼现象可以存在,Diseases exhibiting upgaze or vertical gaze palsy,Midbrain infarction and hemorrhage Midbrain region tumor (e.g.,pinealoma) Advanced hydrocephalus with third ventricular enlargement Progressive supranuclear palsy Parkinson disease Lewy body disease,Diseases exhibiting upgaze or vertical gaze palsy,Cortical basal ganglionic degeneration Whipple disease Metabolitic diseases of childhood (Niemann-Pick C,Gaucher, Tay-Sachs,etc.) Any cause of bilateral internuclear palsy (e.g.,multiple sclerosis),动眼危象,上丘的刺激性病变引起 与垂直性协同运动麻痹相反,两眼仰视肌痉挛,此时两眼阵挛性地向上仰视,持续数秒以至数小时 瞳孔可以扩大和固定,并可伴以颈后仰、强迫性奔跑、幻觉和其他精神异常 可见于脑炎后震颤麻痹综合征的晚期或因服用酚噻嗪类药物引起,会聚运动麻痹,病变位于中脑,埃-魏氏核尾部损害所致 侧视运动正常(非内直肌麻痹) 瞳孔收缩丧失(会聚反应与瞳孔括约肌均由埃-魏氏核管理) 一眼的视力障碍而缺乏强迫两眼物象合一的要求、严重近视、疲劳,甚至某些神经症患者也可有会聚运动障碍,2、核间性眼肌麻痹,由于内侧纵束病变而产生不完整的凝视瘫痪核间性眼肌麻痹:双眼能辐辏,但水平侧视时不 能内收,外展眼出现单眼眼震。一个半综合征:一只眼水平方向活动消失,另一 眼不能内收靠边眼:两眼外展位,但辐辏活动仍存在。分离性斜眼:患侧眼向内向下,健侧眼向外向上。,前核间型,旁展核至对侧动眼N核的内侧纵束上行纤维病变。 向病侧注视时: 对侧眼球不能内收 但辐辏正常。同侧眼球可以外展(可伴有眼震),后核间型,旁展核至同侧外展N核的内侧纵束下行纤维病变。 向病侧注视时:同侧眼球不能外展但反射刺激可有外 展动作。对侧眼球可以内收,一个半综合征,外展神经旁核受损,同时累及对侧已交叉过来的支配同侧动眼神经的内侧纵束 向病灶侧注视时同侧眼球不能外展、 不能内收对侧眼球不能内收可以外展,核间性眼肌麻痹的病因,多发性硬化脑干多灶性脱髓鞘斑块 脑干脑炎 脑干腔隙性梗死,3、核性和核下性眼肌麻痹 共同特点:相应神经支配的眼外肌运动障碍和复视,动眼,滑车,外展神经核的病变。 多为双侧性,常伴邻近脑干结构的损害 动眼神经核病变常为不完全性,动眼,滑车,外展神经根的病变 一般多为完全性的损害,动眼神经核性与核下性损害的鉴别,动眼神经 核性 核下性眼肌麻痹 不完全 常完全常双侧 常单侧 瞳孔括约肌 常不影响 常影响 眼轮匝肌 轻度麻痹 无 脑干的表现 有 无,眼肌麻痹和复视,同向性 -虚象位于患眼同侧(外直肌) 交叉性 -虚象位于患眼对侧(内直肌) 单眼复视 - 眼部疾病,动眼神经麻痹的临床特点,1、眼睑下垂2、眼球向内、上、下活 动不能3、交叉性复视4、该侧眼球外展位5、瞳孔扩大,对光和调节反射消失。,动眼神经麻痹的临床特点,动眼神经麻痹可以是部分性的,表现为 眼外肌不完全麻痹 眼外肌完全麻痹而眼内肌正常 仅眼内肌障碍-瞳孔散大,对光反射及调节反应减退或消失,眼外肌正常 动眼神经核性损伤常为部分性、双侧性 动眼神经自核至眶上裂这一段,其纤维紧聚一起,受损时常为完全性麻痹 进入眼眶内后,动眼神经的末梢部份分散支配各眼肌,因此受损时常引起不完全麻痹,动眼神经麻痹的常见病因,中脑缺血性病变和炎症,常为双侧和不完全性动眼麻痹,多伴脑干症状 脑疝天幕疝时同侧动眼神经麻痹 动脉瘤颈内动脉、颅底动脉环动脉瘤可压迫动眼神经产生症状 糖尿病、多见,瞳孔不影响 斜坡肿瘤双侧动眼神经麻痹,Lesion of the third nerve,Nuclear and intramedullary (fasciular)InfarctionDdmyelinationTumorTraumaWernicke disease,Lesion of the third nerve,Radicular (subarachnoid space and tentorial edge)Aneurysm (posterior communicating or basilar)Meningitis (infectious, neoplastic, granulomatous)Diabetic infarctionTumorRaised intracranial pressure (horizontal shift and herniation of medial temporal lobe, hydrocephalus),Lesion of the third nerve,Cavernous sinus and superior orbital fissureDiabetic infarction of nerveAneurysm of internal carotid arteryCarotid-cavernous fistulaCavernous thrombosis (septic and bland)Tumor (pituitary,meningioma, nasopharyngeal carcinoma, metastasis)Pituitary apoplexySphenoid sinusitis and mucoceleHerpes zosterTolosa-Hunt syndromeMacroglobulinemia-hyperviscosity,Lesion of the third nerve,OrbitTraumaFungal infection (mucormycosis,etc)Tumor and granuloma Uncertain localizationMigrainePostinfectious,滑车神经麻痹的临床特点,向下看困难 除上视外,各向均有复视 平视时,患侧眼球位置稍偏上 患眼内收时,眼球位置稍偏上 头部歪向患侧时,患侧眼球位置更偏上 头部歪向对侧肩部,使患侧眼球位置得以改善,Lesion of the fourth nerve,Nuclear and intramedullary(fascicular)Medbrain hemorrhage and infarctionTumorArteriovenous malformationDemyelination Radicular (subarachnoid space)Tumor(pineal,meningioma,metastasis,stc)Hydrocephalus Pseudotumor cerebri and increased intracranial pressureMastoiditisMeningitis(infectious, neoplastic, granulomatous)Raised intracranial pressure,Lesion of the fourth nerve,Cavernous sinus and superior orbital fissureTumorTolosa-Hunt syndromeInternal carotid aneurysmHerpes zosterDiaberic infarction OrbitTrauma Tumor and granuloma,
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