治疗：哮喘防治基本原则 消除病因和诱发因素 控制急性发作 长期规范治疗（抗炎） 预防发作和保护肺功能 提高生活质量，减少药物不良反应,哮喘的总结：患病率增加 认识不足，误诊/漏诊 治疗指南 病人/医务人员教育 规范治疗普及率低,规范治疗能良好控 制哮喘 吸入疗法 规律应用抗炎药物 联合用药，强化治疗 肺功能的监测,全球哮喘防治创议(GINA 2002年),速效吸入型2受体激动剂 短效口服2受体激动剂 抗胆碱能药物 甲基黄嘌呤 全身性皮质激素,吸入型糖皮质激素 吸入长效2激动剂 口服长效2激动剂 抗白三烯药物 甲基黄嘌呤 色甘酸钠/尼多克罗米 全身激素减量疗法,哮喘的药物治疗,快速缓解用药,长期控制用药,严重度 Step1 间歇发作,每日控制用药 无需用药,其他选择方案,哮喘长期控制治疗方案(成人) GINA 2002年,严重度 Step2 轻度持续,每日控制用药 吸入激素(200-500g BDP或等剂量,其他选择方案 缓释茶碱，或 色甘酸钠，或 白三烯调节剂,哮喘长期控制治疗方案(成人) GINA 2002年,严重度 Step3 中度持续,每日控制用药 吸入激素(200-1000g BDP或等剂量)加上长效吸入型2受体激动剂,其他选择方案 吸入激素(500-1000g BDP或等剂量)加上缓释茶碱 或吸入激素(500-1000g BDP或等剂量)加上口服长效2受体激动剂 或吸入高剂量激素(1000g BDP或等剂量) 或吸入激素(500-1000g BDP或等剂量)加上白三烯调节剂,哮喘长期控制治疗方案(成人) GINA 2002年,严重度 Step4 重度持续,每日控制用药 吸入激素(1000g BDP或等剂量)加上长效吸入型2受体激动剂 根据病情需要，加用以下一种或几种药物 缓释茶碱 白三烯调节剂 长效口服2受体激动剂 口服激素,其他选择方案,哮喘长期控制治疗方案(成人) GINA 2002年,长效2受体激动剂：,近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂治疗哮喘。这两者具有协同的抗炎和平喘作用，可获得相当于（或优于）应用加陪剂量吸入型糖皮质激素时的疗效，并可增加患者的依从性、减少较大剂量糖皮质激素引起的不良反应，尤其适合于中重度持续哮喘的长期治疗。,平滑肌 功能障碍,气道 炎症,炎症细胞的浸润/活化 粘膜水肿 细胞的增殖 上皮损伤 基底膜增厚,支气管狭窄 气道高反应性 增生 炎症介质释放,长效2受体激动剂,激素,现在认为哮喘本质-气道炎症+平滑肌功能障碍,治疗策略：抗炎+解痉联合治疗,激素与2受体激动剂之间的相互作用,2-受体,Barnes Nice 2001,2002年GINA方案中、重度哮喘病人的治疗,吸入激素+LABA,重度持续,中度持续,轻度持续,轻度间歇,按需使用速效2受体激动剂,吸入激素,全球哮喘防治创议(GINA 2002年),万托林气雾剂迅速起效*,0,10,20,30,40,50,60,0,5,10,15,25,30,30,35,40,45,分钟,44.6,47.4,48.4,48.4,51.5,吸入万托林5分钟内就可使平均FEV1增加44.6% *.Hetzel M ,Clark T. BMJ 1976; 2:919,硫酸沙丁胺醇,平 均 FEV1 增 率 (%),（万托林雾化溶液）： 最有效的第一线的缓解症状的治疗,万托林雾化溶液,溴化异丙托品,万托林溴化异丙托品,必须每天至少四次给药,5,白三烯调节剂：,本品可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。但其作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素。作为联合治疗中的一种药物，本品可减少中重度哮喘患者每天吸入糖皮质激素的剂量，并可提高吸入糖皮质激素治疗的临床疗效。,危重度：静滴皮质激素，病情控制后改为口服雾化吸入2激动剂维持水、电解质平衡，充分补液以防痰栓阻塞气道纠正酸硷失衡氧疗必要时气管插管，机械通气如用下呼吸道感染，可用敏感抗生素,哮喘规范化治疗推广不普及的原因,GINA治疗方案较复杂，吸入激素种类多，剂型多，用量不明确。 吸入药物使用较繁琐，病人不易掌握。 不少医生及患者仍然有恐激素症。 社会及行政部门对哮喘疾病的危害不够关注。 医疗体制不合理导致医务人员也对哮喘不重视。,2个月中反复培训后正确使用pMDI技术的百分率,Correct rate%,陈荣昌 广州呼吸病研究所,哮喘治疗的目标,白天症状 没有 急救用短效2激动剂 没有 清晨PEF 80%预计值(每天) 夜间觉醒 没有 急性加重(恶化) 没有 看急诊 没有 与治疗相关的不良反应 不需要因此改变治疗,Gaining Optimal Asthma controL (GOAL) study ? GOAL = 获得哮喘最佳控制,控制哮喘并将患者从哮喘中解放出来 指南定义的哮喘控制(全面控制) 可行吗？ 如果可行，适用于多大比例的患者？ 如何能做到最好的全面控制？ 以全面控制为目标有什么益处？GOAL将为新的哮喘治疗共识铺路,第一个前瞻性研究: 哮喘指南中的目标对于大多数病人是是否现实或可以达到的 到底多少比例的病人可以达到像正常人一样的生活,www.asthmaGOAL.com,GOAL Gaining Optimal Asthma Control,我们从GOAL中学到了什么?,全面控制对哮喘患者是可以实现的目标 用舒利迭治疗并以全面控制为目标，意味着更多的病人可以得到控制: 更低的激素剂量 更早 生活质量的改善更明显 几乎没有急性发作 不良反应没有增加 . . . 无论其现有治疗如何,GOAL,Steering Committee(筹划指导委员会):Eric Bateman, South Africa.（下任GINA科学委员会主席） Homer Boushey, USA （美国胸科学会会长） Jean Bousquet, France (Chair of ARIA) William Busse, USA (GINA执行委员会成员) Tim Clark, UK （现任GINA执行委员会主席） Romain Pauwels, Belgium (GINA执行委员会成员) Soren Pedersen, Denmark (GINA执行委员会成员) Ann Woolcock, Australia (-2001 原GINA执行委员会成员),结论: 我们已经达到哮喘控制的新高度,像正常人一样生活是哮喘病人 现实的目标,联合治疗药物在未来哮喘治疗方案中的地位,复方制剂(舒利迭),复方制剂(舒利迭),GINA 2002,未来的GINA,重度持续,中度持续,轻度持续,轻度间歇,按需使用短效2激动剂,K Rabe Nice 2001,吸入激素,吸入激素,Chetta et al. Chest. 1997; 111:852-857.,严重、中度、轻度哮喘病人和健康者上皮下层的个体和平均厚度,30,25,20,15,10,5,0,严重 (n=6),中度 (n=14),轻度 (n=14),健康者 (n=8),p0.01,p0.003,#,# p0.001, 健康者vs哮喘病人.,气道重塑: 轻度哮喘也会发生气道重塑,上皮下层厚度 (m),严重哮喘,36%,中度哮喘,31%,轻度哮喘,33%,Robertson, Pediatr Pulmonol, 1992,哮喘死亡与疾病严重度的关系,哮喘的全面控制，从轻度哮喘开始!,