中国重症脑血管病管理共识2015,解读,西电集团医院神经内科 姚力,重症脑血管病的定义,缺血性卒中恶性大脑中动脉卒中 重症小脑、脑干梗死,动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血起病急骤，病死率高 通常出现较严重的并发症，血管痉挛、脑积水、脑梗死,脑出血 血肿大小、部位 重症脑出血，血肿大小超过30ml （小脑幕上）,脑静脉血栓形成 颅内压显著升高，可致重度功能残疾及死亡,重症脑血管病的管理,卒中单元 Stroke Unit,重症监护病房 Intensive Care Unit,神经重症监护病房 Neurological Intensive Care Unit,原发疾病,脑梗死,脑出 血,脑静脉 血栓形 成,蛛网膜 下腔出 血,重度神经 功能缺损,全身多系 统功能障 碍,?,严重神经功能障碍意识障碍 吞咽障碍 偏瘫 癫痫 ,重症脑血管病,导致患者神经功能重度损害，可出现呼吸循环等多系统功能严重障碍的脑血管病,严重多系统功能障碍呼吸障碍 循环障碍 内环境紊乱 肝肾功能障碍 ,2014年美国心脏学会卒中学会(AHA/ASA)颁布 伴有脑肿胀的脑梗死管理推荐意见,2015年美国神经重症学会颁布大面积半球梗死管理指南,重症脑血管病管理方案,监测 -临床神经功能监测 -神经影像电生理 -神经多生理功能监测 颅内压管理 -监测 -管理 惊厥发作 手术治疗,专科管理,气道管理 血压管理 体温管理 疼痛管理 血糖管理 血钠管理 血红蛋白管理 营养支持 预防深静脉血栓 护理 医疗伦理 ,总体管理,气道管理 血压管理 体温管理 疼痛管理 血糖管理 血钠管理 血红蛋白管理 营养支持 预防沉静脉血栓 护理 医疗伦理,重视气道管理，维持血氧饱和度94%（级推荐，C级证据） 呼吸衰竭及急性意识障碍，气管插管，呼吸机辅助呼吸（级推荐，C级证据） 病情稳定，及时拔管（级推荐，C级证据） 拔管失败或插管超过14d,气管切开（ 级推荐，C级证据）,气道管理 血压管理 体温管理 疼痛管理 血糖管理 血钠管理 血红蛋白管理 营养支持 预防沉静脉血栓 护理 医疗伦理 ,脑血管病发生后患者血压通常升高，相关研究发现77%的脑血管病患者急诊室血压超过139mmHg,15%超过 184mmHg。目前尚缺乏重症脑血管病的血压控制目标值。降压治疗的目标值与脑卒中的类型及伴发疾病有关,AHA/ASA建议如果急性缺血性脑卒中后血压显著升高，如收缩压 220mmHg或舒张压 120mmHg，可考虑在发病后24h内降低血压 15%,我国指南则结合国情推荐急性缺血性脑卒中患者的收缩压 200mmHg或舒张压 110mmHg或伴有特殊疾病（如动脉夹层、心功能不全或心肌梗死等）可以降压治疗。 对准备接受溶栓治疗的患者血压控制在收缩压 mmHg、舒张）压220mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压,当患者收缩压180mmHg时,可调整降压速度，结合患者的临床表现进行降压治疗，将160/90mmHg作为急性脑出血患者血压控制的参考目标;早期积极降压的有效性还有待进一步验证,中国重症脑血管病管理共识2015,根据急性脑出血患者的临床表现实施降压治疗，160/90mmHg可作为参考的降压目标值。 尽管将脑出血人群收缩压快速降至140mmHg是安全的并可改善患者的神经功能，但目前尚缺乏重症脑出血患者快速降压安全性及有效性的研究，应进行个体化治疗，未来有待开展进一步的研究来评估重症脑出血患者快速降压治疗的安全性与有效性,新的研究会改变指南吗？,患者人群：1000名患者，61.9岁，血肿体积5(3-15), 基线血压200.6mmHg 随机分配入组： 强化降压组：140-179mmHg 标准治疗组：110-139mmHg 主要终点指标:3月时死亡或残疾,2016年欧洲卒中会议公布ATACH-2 研究结果,ATACH2研究不支持将脑出血患者收缩压快速降低至110-139mmHg在改善患者功能预后方面并不优于将收缩压降至140-179mmHg,强化降压导致副作用发生率高，7d时肾脏副作用发生率高本研究结论不应推广至大量脑出血，颅内压升高患者或脑灌注压受损的患者,蛛网膜下腔出血,ESO推荐在介入或手术治疗动脉瘤之前，收缩压应控制在低于180mmHg水平，并维持平均动脉压在90mmHg以上,中国SAH诊治指南2015,有证据显示收缩压超过160mmHg，再出血风险增高，我国蛛网膜下腔出血诊治指南推荐将动脉瘤未经治疗的蛛网膜下腔出血患者血压控制在 160mmHg以下，同时避免继发脑缺血,中国重症脑血管病管理共识2015,目前尚缺乏证据推荐蛛网膜下腔出血的血压管理目标，建议监测血压，评估缺血性脑卒中与再出血风险及维持脑灌注压的利弊。 建议将已发生动脉瘤破裂的患者收缩压控制在160mmHg以下，同时避免低血压发生，保持平均动脉压在 90mmHg以上，可使用静脉短效降压制剂降低血压,颅内压显著升高是脑静脉血栓形成的突出特点，如何进行血压管理缺乏研究，现行指南中未对此进行论述,脑静脉血栓形成,个体化管理，有待于进一步研究,重症脑血管病血压管理目标,重症脑血管病管理方案,体温升高 发热与神经功能预后不良有关，可诱导继发脑损伤，使病死率与残疾率增加 低温治疗 低温治疗具有降低颅内压和神经保护的作用,气道管理 血压管理 体温管理 疼痛管理 血糖管理 血钠管理 血红蛋白管理 营养支持 预防沉静脉血栓 护理 医疗伦理 ,总体管理,推荐将低温治疗作为手术治疗 （去骨瓣减压术）的备选方案，如果患者不能行手术治疗，则可选择低温治疗。根据现有的研究结果，推荐低温治疗的目标温度为33-36，维持24-72,颁布的缺血性脑卒中体温管理指南中，不推荐通过诱导低温来改善患者的神经功能和 (或)提高生存率,美国神经重症协会,欧洲卒中组织,在我国相关脑血管病指南中，推荐对大脑半球LHI(MCA供血区2/3区域)患者、幕上出血量大(25ml)患者可考虑低温治疗，但也指出低温疗的确切疗效还需进一步临床研究证实,目前缺乏足够的证据证实治疗性低温可以改善脑血管病患者的预后，在充分沟通及评估后对某些重症脑血管病患者 (LHI)可考虑低温治疗,神经重症低温治疗中国专家共识,中国重症脑血官病管理共识2015,神经重症低温治疗中国专家共识 中华神经科杂志,2015,48(6);453-458,中国重症脑血管病管理共识2015,密切监测血糖，避免血糖过高或过低。 建议将血糖水平控制在7.710.0mmol/L,重症脑血管病管理方案,气道管理 血压管理 体温管理 疼痛管理 血糖管理 血钠管理 血红蛋白管理 营养支持 预防沉静脉血栓 护理 医疗伦理 ,总体管理,重症脑血管病管理方案,蛛网膜下腔出血后低钠血症较为常见，有研究报道发生率可高达约56.6%，在重症脑出血和脑梗死中尚缺乏确切的资料。低钠血症的临床表现与血钠降低的程度和速度有关,气道管理 血压管理 体温管理 疼痛管理 血糖管理 血钠管理 血红蛋白管理 营养支持 预防沉静脉血栓 护理 医疗伦理 ,总体管理,中国重症脑血管病管理共识2015,抗利尿激素不适当分泌综合征和脑耗盐综合征是临床极易混淆的情况，应在临床引起重视。此外，在纠正低钠血症的过程中，一定要注意监测，避免血钠过快上升，导致严重神经系统损害 （脑桥中央髓鞘溶解症）,建议在补钠的第1个24h内，血钠浓度上升速度不超过10mmol/L，此后每24小时不超过 8mmol/L，直到血钠浓度达到130mmol/L,重视监测血钠浓度，分析低钠血症的原因，根据不同病因纠正低钠血症，同时注意纠正低钠过程出现的不良反应,重症脑血管病管理方案,回顾性研究结果显示，诊治的急性缺血性脑卒中患者贫血的发生率高达.。由于脑组织对缺氧敏感，贫血的缺血性脑卒中患者预后不良。理论上提高血红蛋白水平、增加携氧能力可改善脑组织尤其是缺血半暗带区域的供氧水平，避免脑组织损伤，但缺乏证据来确定血红蛋白的阈值。,气道管理 血压管理 体温管理 疼痛管理 血糖管理 血钠管理 血红蛋白管理 营养支持 预防沉静脉血栓 护理 医疗伦理 ,总体管理,中国重症脑血管病管理共识2015,缺乏重症脑血管病相关的高质量的临床研究。有学者认为，尽管应避免贫血，但目前尚不推荐积极的输血方法。美国神经重症协会推荐LHI患者的血红蛋白水平维持在 70g/L以上水平 。,美国神经重症协会,贫血与重症脑血管病患者的预后不良有关，建议应重视纠正重症脑血管病患者的低血红蛋白水平，开展进一步研究确定输血在重症脑血管病治疗中的疗效,进行营养风险评估，制定营养支持方案。 及早评估患者的吞咽功能 ，确定营养支持途径，推荐肠内营养支持， 如因胃肠功能不全使得胃肠营养不能提供所需的全部目标热量，可考虑肠内、肠外营养结合或肠外营养支持,重症脑血管病管理方案,气道管理 血压管理 体温管理 疼痛管理 血糖管理 血钠管理 血红蛋白管理 营养支持 预防沉静脉血栓 护理 医疗伦理 ,总体管理,重症脑血管病管理方案,应重视对重症脑血管病患者生命体征及神经系统体征的监测。意识程度的改变、瞳孔的异常变化（单侧瞳孔散大）及神经功能损害程度加重是病情恶化的重要体征,监测 -临床神经功能监测 -神经影像电生理 -神经多生理功能监测 颅内压管理 -监测 -管理 惊厥发作 手术治疗,专科管理,重症脑血管病管理方案,头颅在预测和评估重症脑血管的预后中具有重要价值。 脑电图检查和监测对惊厥发作、癫痫持续状态的管理的重要作用。 诱发电位检查（脑干诱发电位和感觉诱发电位等）在重症患者脑功能评估中具有重要价值 神经超声检查在某些疾病的监测中可发挥较大的作用（SAH血管痉挛）,