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癌痛三阶梯治疗 的回顾与思考,2,前言 “三阶梯”止痛的历史回顾 “三阶梯”止痛的丰富与发展 关于非甾体类抗炎镇痛药 关于阿片类药物 关于“成瘾” 当前癌症止痛存在的主要问题 依法管理,3,中国大陆用药两大弊端,抗菌药品用量大、品种杂,世界之 害!滥!麻醉性止痛药用量少、品种单,国人之 痛!忍!,4,疼痛人类第五大生命指征,2002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识:正常人诞生时应为无痛状态,但是必须有痛觉,因此,有痛觉被视为五大生命指征之一。 呼吸 血压 脉搏 体温 无痛状态,5,文献记载,先天性疼痛缺失的人(“无痛症”)全世界目前正式报告不足40例,且绝大多数夭折。,6,镇痛现代医学的基本要求,人类文明已经进入要求医院无痛的时代。漠视疼痛,容忍疼痛的医院不是21世纪的医院,建立无痛医院,确立无痛观念是为现代化医院应当追求的目标,也是开办医院的必备资质。,7,要求镇痛的领域,各科的常规操作:如注射。 围手术期 分娩 各种介入治疗 各种内镜检查 以疼痛为主要症状的疾病:三叉神经痛、带状疱疹、骨关节炎、癌症等。,8,对患者疼痛漠视的医师是一个缺乏良好医德的医师;不能驾驭疼痛的医师是不称职的医师。 重视疼痛,控制疼痛德技双馨,现代医学的基本功。 研究疼痛,战胜疼痛对医务工作者的基本要求。,9,卫生部关于在中增加”疼痛科”诊疗科目的通知,随着我国临床医学发展和患者对医疗服务需求的增加,根据和有关专家建议,决定增加一级诊疗科目”疼痛科”,代码”27” 疼痛科的主要业务范围为:慢性疼痛的诊断治疗 目前限于二级以上医院开展”疼痛科”诊疗科目诊疗服务卫医发(2007)227号www.moh.gov.cn,10,对癌症与癌痛的新认识,癌症难以治愈,但癌痛可以控制。 战胜癌症是长期目标,控制癌痛是现实要求。 镇痛是中晚期癌症患者的主要治疗,有时甚至是唯一有效的治疗。,11,判断癌症患者疼痛的标准,“患者说痛,就是痛;患者说有多痛,就有多痛” 患者的述说出于种种考虑,常常有避重趋轻的倾向,12,16世纪的医学箴言,治愈是偶然的, 争取缓解是现实的, 追求舒适是永恒的。西方医学史,13,“消除疼痛是患者的基本人权”,任何人无权将疼痛强加于人 处于疼痛状态的人政府和医疗机构有责任对他施以镇痛治疗,不得无作为,2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议文件,14,前言 “三阶梯”止痛的历史回顾 “三阶梯”止痛的丰富与发展 关于非甾体类抗炎镇痛药 关于阿片类药物 关于“成瘾” 当前癌症止痛存在的主要问题 依法管理,现代癌症止痛发展史-1,1980年 英国NAPP公司发明Contin技术,使吗啡广泛用于止痛成为可能1982年 意大利米兰,成立WHO疼痛治疗专家委员会,提出“WHO癌症三阶梯止痛治疗方案”,并在欧洲多个国家进行试点1984年 在日内瓦召开“癌症疼痛综合治疗会议”,在世界范围推广“三阶梯止痛原则”1986年 WHO以23种文字出版癌症疼痛的治疗,16,现代癌症止痛发展史-2,1986年WHO正式公布了三阶梯治疗,其基本原则如下在适当间隔给予适当剂量止痛药以保证有效的血浆浓度,而不能等待疼痛发作再临时给药 口服给药方便易行 药物应循止痛阶梯逐步加强镇痛强度 应准备适当的治疗爆发痛剂量的药物 病人应容易获得治疗并发症的药物,特别是治疗便秘和呕吐的药物,仔细和定期对病人进行监测,对无效药物应及时撤换,17,现代癌症止痛发展史-3 三阶梯镇痛方案及原则,对乙酰氨基酚+非甾体消炎药辅助药物,弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,疼痛消失,轻度,疼痛,中度,重度,基本原则: 1、按阶梯给药;2、口服;3、按时给药;4、个体化;5、注意具体细节,18,现代癌症止痛发展史-4,1990年 广州首次全国癌痛治疗学习班,在全国推广新的癌症治疗观念 1991年 卫生部关于在我国开展癌症三阶梯治疗的通知 1992年 北京国际癌痛治疗研讨会 合肥第二次癌痛治疗学习班 1993年 制定我国“癌痛治疗指导原则” 1994年 第一次颁布癌症病人申领麻醉药品专用卡的规定,19,现代癌症止痛发展史-5,1994年-1996年 北美、欧洲进一步规范癌痛治疗,出版多本专著 1997年 全国性癌痛治疗情况调查 1998年 WHO西太区组织和我国卫生部联合举办高级研讨班,颁发“吗啡无极量限制”文件 1999-2000年 北京、上海等大城市完成全市临床医生麻醉处方权考核;全国实行麻醉品非注射剂供应实行“备案制” 2002年 重新修改麻卡规定麻醉药品控(缓)释制剂处方一次不超过15日量;我国吗啡用量达211Kg,20,三阶梯治疗效果,初级阶段的一组报告显示:1229例严格用三阶梯治疗取得了初步成功,11%使用第一阶梯,26.5%使用第二阶,33.6%使用了全部三阶梯.71%患者成功止痛,其他患者则需要侵入性方法止痛(Ventafridda et al 1987) 据美国统计1987-2000年可待因和曲马多用量有所增加,而吗啡和羟考酮使用量略有减少 2000年以后,可待因的使用量明显减少,羟考酮,氢吗啡酮,曲马多,芬太尼的用量逐步增加,21,“三阶梯”止痛原则的历史功绩,把人类对疼痛的重视提高到空前的高度 简单明确,操作性强,有利于止痛知识的普及 解除了对使用大剂量阿片类药物的顾虑 对一些习惯性用药(如哌替啶)进行了有效的限制 以治疗癌痛为突破口,将此原则扩展到良性疼痛的治疗,22,前言 “三阶梯”止痛的历史回顾 “三阶梯”止痛的丰富与发展 关于非甾体类抗炎镇痛药 关于阿片类药物 关于“成瘾” 当前癌症止痛存在的主要问题 依法管理,23,三阶梯的更新和新的解读,2001年英国癌症杂志公布了欧洲临终关怀协会建议 确定吗啡在中到重度疼痛中的金标准作用 肯定和更新了WHO的指南 羟考酮和氢吗啡酮是可供选择的有效药物 美沙酮并发症较多,使用不易 经皮芬太尼适用于疼痛稳定或无法口服的病人,24,三阶梯的更新和新的解读,“乘电梯”而不是”爬楼梯”:具体病人必须依疼痛强度进入相应的阶梯,例如重度疼痛患者不一定从第一阶梯药物开始 按循征医学办事:需要有新的证据确定哪些类型病人对何种药物和剂型更加敏感 介入治疗可能适合于某些难治性疼痛,应根据病人需要选用,25,阿片类药物- 控缓释剂型- 即释剂型 + NSAIDs + 辅助用药,“三阶梯”止痛的新设想,Fine PG. Anesth Analg 2005; 100:183-188.,26,前言 “三阶梯”止痛的历史回顾 “三阶梯”止痛的丰富与发展 关于非甾体类抗炎镇痛药 关于阿片类药物 关于“成瘾” 当前癌症止痛存在的主要问题 依法管理,27,非甾体类抗炎药作用机制,细胞膜破损释放磷脂磷脂酶花生四烯酸 ()环氧合成酶非甾体抗炎药前列腺素 炎症 发热 疼痛,28,1983年提出环氧化酶(COX)有两种不同的亚型,即COX1和COX2,1991年证实了这两种环氧化酶有不同的基因代码,其基因已分别被表达、克隆、分离和明确了基本结构。 COX1为结构性环氧化酶,正常在人体内有广泛的表达,有促进前列腺素合成,保护胃粘膜,保护肾功能,促进血小板活化和促进巨噬细胞分化的稳定内环境作用。,29,COX2抑制剂虽不影响血小板功能 但可导致肾脏副作用,长期使用还可导致心肌缺血,水钠潴留,高血压等心血管事件;文献报道: 在美国每年使用COX1抑制剂造成15000-16500人的死亡在英国因COX1抑制剂导致的消化道出血每年有2000人一篇来自对250000名使用NSAIDs的报告指出,连续用药两个月,20患者将发生内镜下消化道溃疡,70名患者中有1名将发生症状性溃疡,150名患者中将有1名发生出血性溃疡1200名患者中有1例发生致死性出血性溃疡。,30,美国FDA对长期应用NSAIDs,尤其是在老年和高危病人的使用以及对COX2抑制剂的心血管反应提出警告,并规定对所有该类药物需加黑框警告。,31,对乙酰氨基酚,非甾类消炎药,对乙酰氨基酚是相对安全的非甾类消炎药,具有以下优势 非酸类,较少引起胃肠道,肾脏和血小板副作用 血浆蛋白结合率低,不会与其他药物竞争血浆蛋白而导致副作用增加 主要副作用表现在肝脏,通常发生在用量大于2克/日或原有肝功能损害的病人 作用机制仍不清楚,以中枢作用为主,可能与COX3及氧化亚氮样作用有关个人意见:考虑国情建议使用阿司匹林,32,前言 “三阶梯”止痛的历史回顾 “三阶梯”止痛的丰富与发展 关于非甾体类抗炎镇痛药 关于阿片类药物 关于“成瘾” 当前癌症止痛存在的主要问题 依法管理,33,弱阿片药在癌痛使用日渐减少,弱阿片药增加剂量不能变成强阿片药,可待因在体内10%-15%需转换成吗啡发挥作用,人群中1%-29%左右缺乏此酶,更导致止痛作用减弱 弱阿片药与强阿片药的剂量转换是相对的,一般来说需重新滴定剂量 弱阿片药(除曲马多外)一般无控缓释剂型,不便长期给药,34,控缓释药物能提供更好的背景止痛,癌痛是慢性和持续性,所以需持续控制疼痛 控缓释药物能达到更稳定的血药浓度,因而能更好地减低副作用并发挥稳定的治疗效果 在慢性疼痛和癌痛患者,速释和短效药物仅用于药物滴定或爆发性疼痛的制止.因爆发痛发生突然,持续时间不定,速释药物应选择潜伏期短,可控性强的药物,35,口服给药,口服给药是人类吸取外界物质最经典,主要的途径.口服方法易行,耐受好,可患者自行使用,价格一般比较低廉,是顺应性高的给药方法.生物利用度是口服给药的最大考虑 口服阿片类药物因药物与肠道阿片受体结合可能产生便秘,对此可用口服去甲纳曲酮或纳络酮消除阿片药的外周副作用,纳络酮口服吸收少,不影响阿片药全身止痛作用,36,非口服给药,注射给药病人疼痛且影响生活质量,仅用于快速缓解疼痛和急性疼痛治疗 经皮给药较为方便,但初始定量不易 经粘膜给药适用于短期和急性用药 鞘内给药适用于重度疼痛且生存时间大于3个月的患者,37,口服阿片药生物利用度,口服阿片药的生物利用度如下: 氢吗啡酮 20% 吗啡 30% 哌替啶 30% 可待因 60% 羟考酮 60% 曲马多 80% 美散酮 80%,38,曲马多,曲马多作为跨一二线药物应用日趋广泛 其作用机制包括对阿片受体和胺类受体(2肾上腺素能受体,5HT受体)作用 曲马多几无脏器副作用,其主要副作用表现为恶心呕吐,晕眩,嗜睡,口干和5HT综合症 曲马多对神经病理性疼痛也有一定效果,39,吗啡普通片(1),硫酸吗啡片 盐酸吗啡片 特点:(1)起效快,每片作用时间4小时左右(2)剂量好调整(3)临床对照研究结果表明:硫酸吗啡片与盐酸吗啡片药效及不良反应无差异(4)不良反应表现同控释片,但有可能较之为重,40,吗啡普通片(2),硫酸吗啡片 盐酸吗啡片 特点:(5)用于急性疼痛: 手术后疼痛等 (6)用于癌性慢性疼痛(7)用于癌痛突破性疼痛(8)癌痛滴定期用药 (9)价格便宜,41,吗啡控缓释片(1),硫酸吗啡控缓释:美施康定 盐酸吗啡缓释片:美菲康 特点:(1)每片持续药效时间可达到8-12小时(2)有个体差异:滴定稳态后药效确切、可靠 (3)有耐受性国内报导日最大剂量:美施康定1400-2000mg,42,吗啡控缓释片(2),特点:(4)不良反应头晕、嗜睡、恶心、呕吐、便秘等(5)长期使用不要突然停药,应剂量递减(6)滥用潜力比即释吗啡低(7)为癌症三阶梯治疗主打药物之一,43,美 沙 酮 片,药理作用: 性质上与吗啡相同,强效镇痛剂, 口服有效。起效较慢,作用时间较长,适用于慢性疼痛,对急性疼痛效力较差。 激动阿片受体,拮抗NMDA受体(N-甲基D-天冬氨酸),有更良好的镇痛作用。 美沙酮和其他阿片类镇痛药有不完全的交叉耐受性,对镇痛欠佳的药物有一定替代作用,
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