脓毒症及脓毒性休克诊治,什么是脓毒症(Sepsis)？,Sepsis 1.0版：感染+全身炎症反应综合征（SIRS）SIRS：非特异性损伤引起的临床反应满足2条标准: T 38 or 90 bpmRR 20 bpmWBC 12,000/mm3or 10%,脓毒症是由感染诱发的机体生理、病理、生化异常的综合征。,严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍或组织灌注不良。组织灌注不良：乳酸升高或少尿。脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血压。,什么是脓毒症(Sepsis)？,Sepsis 1.0版（1992年）：感染+全身炎症反应综合征（SIRS） Sepsis 2.0版（2001年）：感染+全身炎症反应综合征+21条诊断标准2003-2011年间，脓毒症诊断率提高了170%，在美国脓毒症发病率增长了3.5倍。而死亡率也有较大差异22%v61%。,什么是脓毒症(Sepsis)？,Sepsis 3.0版：针对感染的失调的宿主反应引起了危及生命的器官功能障碍。1、感染是基础是关键；2、宿主异常反应是核心机制；3、器官功能障碍:qSOFA(呼吸频率 22次/分、GCS 13分 ，收缩100mmHg)压），SOFA Sepsis 3.0=感染+ SOFA2.,什么是脓毒症(Sepsis)？,Sepsis 3.0=感染+ SOFA2.,脓毒症流行病学,Angus DC, et a1. Crit Care Med,2001,29;1303-10,美国每年发生严重脓毒症人数750,000,病死率高达30%50%每小时有25名患者死于严重感染或感染性休克是ICU的首要致死原因是第10位致死原因,死亡率与急性心梗相近！,巴塞罗那宣言,针对严重脓毒症和脓毒症休克对人类的巨大危害和挑战, 2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议上, 由欧洲危重病医学会( ESICM) 、美国危重病医学会(SCCM) 和国际感染论坛( ISF)共同签署了全球性拯救脓毒症运动倡议(Surviving Sepsis Campaign , SSC), 同时发表了著名的巴塞罗那宣言。,巴塞罗那宣言,呼吁全球的医务人员、卫生机构和政府乃至公众应高度认识和重视严重脓毒症和脓毒症休克,力争5 年内将全身性感染患者的病死率降低25 %作为行动目标。,制定严重脓毒症和脓毒症休克管理指南,旨在提高对严重感染的认识并努力改善预后。,将致力于治疗指南的临床应用和疗效评估, 以期最终降低严重脓毒症患者的病死率。在评估指南中临床疗效的同时, 将根据临床研究的进展和新的依据, 每年对指南进行修订。,2004年，11个国际医学组织的感染和脓毒症诊治方面的专家，出版了第一个改进重症脓毒症和脓毒症休克预后的指南。这些指南代表了拯救脓毒症运动（SSC）的第阶段，一个国际性努力来提高对重症脓毒症的认识和改善它的预后。 这些建议的目的是用来指导临床医生治疗重症脓毒症和脓毒症性休克的病人。 需要指出的是，当医生面对具体病人独特的临床指标时，这些指南中的建议不能取代临床医生的决策。,大数据显示死亡率： 单纯脓毒症：8-12% 脓毒症伴血压下降：30% 脓毒症伴血压下降伴血乳酸大于2mmol/L：42%,脓毒症及脓毒性休克诊断,一、脓毒症（sepsis3.0):,脓毒症及脓毒性休克诊断,一、脓毒性休克（sepsis3.0),脓毒症及脓毒性休克治疗,一、早期复苏（EGDT） 复苏的最初6小时目标1) CVP 8-12 mmHg 2) MAP 65mmHg3) Urin 0.5ml/kg/h4) ScvO2 70% 或 SvO2 65% (1B）,早期复苏（2012）： A、早期3小时bundle： 1）测定血乳酸； 2）应用抗微生物制剂前获得培养标本； 3）广谱抗微生物制剂的应用； 4）在低血压和（或）血乳酸4mmol/L时，给予30ml/kg的晶体液。,B、早期6小时bundle 1）初始液体复苏后，仍存在低血压患者，应使用血管活性药物，使平均动脉压（MAP）65mmHg； 2）液体复苏后仍存在持续低血压，或者初始血乳酸4mmol/L者：测量CVP、ScvO2（使CVP 8mmHg，ScvO270%，血乳酸正常）； 3）初始血乳酸增高者复查血乳酸。,根据临床表现判断容量状态,脱水表现 皮肤充盈 口干口渴 腋窝干燥 高血钠 高蛋白血症 高血红蛋白 高血球压积,体位性低血压 动脉血压 SVVPPV 下肢被动抬高 容量负荷试验 结果阳性,肾脏灌注减少 浓缩尿 (低尿钠, 高尿渗) BUN升高 (与肌酐升高不 成比例) 持续性代谢性 酸中毒,动态指标,静态指标,容量状态评价,低血容量表现 心动过速 低血压 高乳酸 肢端温度低,容量负荷试验: 判断标准,Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124132,补液试验：（10分钟内） CVP8mmHg 200mlCVP:8-14mmHg 100-200mlCVP14mmHg 50ml,每10分钟测定CVP CVP 2 mmHg继续快速补液 CVP 2 5 mmHg暂停快速补液, 10分钟后再次评估 CVP 5 mmHg停止快速补液,二、控制感染 1、感染预防 建议使用SDD或SOD以减少VAP；（2B）SOD(选择性口咽去污)：口服葡萄糖酸氯已定。SDD（选择性消化道去污）:头孢噻肟静滴4天+口咽/胃局部应用妥布霉素、多粘菌素、两性霉素B。,2、早期筛查及诊断 1）在不延误抗微生物制剂使用前提下，在抗感染治疗前，尽可能进行细菌学标本的采集：（需氧、厌氧，血培养，尿、脑脊液、伤口分泌物、呼吸道分泌物及其他部位的体液标本）。2） 对可能感染真菌的高危患者，建议将1,3 -D葡聚糖、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体作为侵袭性真菌感染诊断的参考指标。 3）为明确可能的感染源，应尽快进行影像学检查。但是部分患者可能病情不稳定，一些床旁检查（如超声检查）比较有效 (1C) 。,3、抗微生素制剂的运用1）尽早开始静脉使用抗生素，感染性休克确诊后1h之内（1B），严重Sepsis无休克者确认后1h内（1C）。2）应联合使用尽可能覆盖所有疑似病原微生物的药物进行经验抗感染治疗，并应考虑抗微生物制在主要疑似感染部位中能否达到充足的组织浓度。3）提议未发现感染证据时，PCT低水平可用于辅助停用经验性抗生素治疗（2C）。不建议将PCT作为诊断重症感染的指标,4）对中性粒细胞减少合并来自脓毒症、难治性或多重耐药菌患者，应联合使用经验性抗微生物制剂。对铜绿菌血症感染合并呼吸衰竭和感染性休克的严重感染患者，应选择超广谱B内酰胺抑制剂联用氨基糖苷类或氟喹诺酮。肺炎链球菌血行感染的脓毒症休克患者，建议使用B内酰胺抑制剂联用大环内酯类。经验性联合治疗3-5天。一旦病原学明确应降阶梯到恰当的单药治疗，但应尽量避免氨基糖苷类单用。,5）抗微生物制剂疗程一般7-10天。如果患者病情改善缓慢、存在未能引流的脓腔、金葡血症、真菌与病毒混合感染、免疫缺陷如中性粒细胞减少，可延长疗程。6）病毒感染所致者，尽早抗病毒治疗。7）非感染性原因所致严重炎症状态的患者不应使用抗微生物制剂。,三、 液体疗法（2012）,在初期液体复苏中，推荐首先使用晶体液（1A） 在初期液体复苏中，也可以考虑使用白蛋白（ 2B ） 反对使用羟乙基淀粉（1B）,四、血管加压类药物,推荐将去甲肾上腺素作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物(1B)。多巴胺不作为首先的血管活性药物，只有当患者心律失常发生风险比较低，而且低心输出量时，才考虑使用多巴胺(2C) 可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小剂量血管加压素（0.03U/min）以升高MAP或减少去甲肾上腺素用量。,当需使用更多的缩血管药物不维持足够的血压时，建议选用肾上腺素（加用或去代去甲肾上腺素(1B)。不推荐将低剂量多巴胺作国肾脏保护药物。,五、正性肌力药物,建议对存在心肌功能障碍时，输注多巴酚丁胺。 提示存在心肌功能障碍：心脏充盈压高并低心输出量，或已达到充分血容量和足够MAP时仍有低灌注征象（Grade 2C）。 如果充足的液体复苏和足够的MAP,CO仍低，可考虑使用左西孟旦。,六、 糖皮质激素,建议对感染性休克成人患者，若充分液体复苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定，不用皮质醇激素；若不能恢复稳定，则建议给予氢化可的松（HC）200mg/天静滴持续输注（Grade 2C）.提议不采用ACTH刺激试验来确定哪些亚组患者应接受皮质醇激素（Grade 2B）。,七 重组活化蛋白C(2012),没有关于rhAPC的建议，因药品已不能获得,八、血液制品的输注 一旦消除组织低灌注，且无削弱组织灌注的状况，如心肌缺血（或其他相关心脏病）、严重缺氧、急性出血或严重乳酸酸中毒，建议有必要输注红细胞HB 7.0g/L（1B）。,九、Sepsis所致ARDS的机械通气,建议对ARDS患者的潮气量目标是6ml/kg（6ml/kg与12ml/kg时为1A）。 建议对ARDS患者测量平台压（1B）。被动充气患者平台压上限目标为30cmH2O(在正常肺外顺应性时)。 提议对更严重ARDS者，在给定FiO2下给于更高水平的PEEP（2C）；提议对更严重的顽固性低氧血症患者采用肺复张手法（2C）；提议对严重ARDS患者、实施肺复张后仍然PaO2/FiO2100,采用俯卧位通气（2C）。 对已有轻度ARDS且无组织低灌注证据的患者，推荐限制性补液策略，以减少机械通气天数及住ICU时间。,十、 碳酸氢钠 对低灌注导致的高乳酸血症患者，当PH7.15时，不建议使用使用碳酸氢钠来改善血流动力学状态或减少血管活性药物的使用。(2B)。,十一、镇静镇痛与肌松药建议对Sepsis而无ARDS者，避免使用神经肌肉阻滞剂，因有停药后长期神经肌肉阻滞风险。若必须持续使用，或按需间断给药，或在四个成串监测阻滞深度下连续输注（1C）。 提议对严重sepsis诱导ARDS的早期短疗程使用神经肌肉阻滞剂，不超过48小时（2C）。,十二、 血糖控制 建议对sepsis的ICU患者进行程序化的血糖管理，当连续监测血糖水平180mg/L开始使用胰岛素。上限目标是血糖180mg/L，而非110mg/L(1A)。,十三、 肾脏替代治疗,对脓毒症合并急性肾衰竭患者，持续肾脏替代治疗与间断血液透析等效。 提议对血流动力学不稳定，有AKI（表现为无尿或少尿）的sepsis患者，采用连续肾脏替代、而非间断血液透析，以便优化液体平衡的管理（2D）。（而对指征、剂量没有建议）。,十四、 应急性溃疡的预防,建议对sepsis/感染性休克具有出血风险者，应用H2RA或PPI进行应激性溃疡预防（1B）。若行应激性溃疡预防，提议使用PPI而非H2RA(2C)。,十五、 营养支持,脓毒症及脓毒性休克复苏后血流动力学稳定者尽早开始营养支持（48小时内），首选肠内营养，小剂量血管活性药物不是使用早期EN的禁忌证。 存在营养风险的严重脓毒症患者，早期营养支持应当避免过度喂养，以20-25kcal/kg为目标。,十六、 中医中药治疗,脓毒症属于祖国医学“外感热病”“脱证”“血证”“暴喘”“神昏”“脏竭症”等范畴。治疗：1、四证四法。毒热症清热解毒法：清开灵，醒脑静腑气不通症通里攻下法：大承气汤血瘀症活血化瘀：血必净急性虚证扶正固本法：生脉，参麦，参附2、单药：大黄，丹参，人参3、针灸,十七、 其他,制定治疗目标和预后沟通，包括：与患者及家属讨论治疗目标和预后（1B）；将治疗目标与治疗方案和临终关怀计划相结合，适当的时候采取姑息治疗原则（1B）；建议在可行的情况下尽早制订治疗目标，最晚不应迟于入住ICU72小时。,